腰椎间盘突出症病例模板

1、名：部 职 别：* 省 * 市 *别：男/ 女性住院日期：200*-*-*龄：*岁病史采取日期：200*-*-*否：已/ 未婚病史记录日期：200*-*-*贯：* 省 * 市病史陈述者：患者本人族：可靠程度：可靠/ 不可靠诉：腰痛*年，加重伴 *下肢放射痛 * 天现病史：患者于 * 年* 月 * 日在受凉劳累后出现腰痛，有 / 无腰部活动受 限，症状较轻，采用* 治疗后，腰痛有/无明显缓解。 *天前因受累后腰痛加重， 并伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有 /无伴麻木， * 治疗。后症状逐 渐加重，有/无出现跛行，能/不能弯腰和行走， 喜*位，并自觉*下肢肿胀麻木， 以*明显。至*医院就诊

2、，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口 服“* ”后，症状有 /无缓解，在 * 医院做*牵引，症状 *。为进一步诊疗， 来我院就诊，门诊以“ *椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可， 无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。过去史：平素体*, *肝炎、结核等慢性病史，*手术史，*外伤史，*药物过 敏史。个人史：生于原籍，*外地久居史，*吸烟、酗酒史，*放射性物质及毒物接* *触史。*婚，爱人及子女*。月经史： -。* *家族史：家族中有/无传染病及遗传病史。体格检查体温：* C 脉搏：* 次/分呼吸：*次/分血压：*/*KPa发育*，营养*，面色

3、*，表情*，神*语*，*体位，查体*。全身皮肤 粘膜有/无黄染及出血，有/无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结*。头颅有/无畸形， 五官*。眉毛有/无脱落，眼睑有/无水肿，巩膜有/无黄染，双侧瞳孔*，眼 球活动度*，对光反射*。耳廓有/无畸形，外耳道有/无分泌物，乳突有/无压 痛。鼻有/无畸形，鼻腔有/无分泌物，副鼻窦区有/无压痛。唇*有/无紫绀，牙 龈有/无红肿及溢脓，伸舌*，咽部有/无充血，双侧扁桃体*。颈部*，有/无 颈静脉怒张，气管*，甲状腺*。胸廓有/无畸形，双侧呼吸动度*，语颤*， 有/无胸膜摩擦感，双侧呼吸音*，*干湿性罗音。心界*，心尖及心前区有/ 无异常搏动，有/无震颤，心率*次/分，各

4、瓣膜听诊区*病理性杂音。腹部*， 有/无腹壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触*，全腹有/无压痛，*触及包块，肝脾 肋下*，莫菲氏征（*），叩诊呈*音，移动性浊音（*），肠鸣音*。肾区有/无 叩击痛。肛门及外生殖器*专科情况： *入病房，有/无跛行，喜 *位，*体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸*度，左侧弯 *度，右侧弯 *度。腰椎生理弧度 * ，*椎间隙及椎旁有 /无压 痛和叩击痛，向 *下肢放射。直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验 *性。* 小腿*及足*感觉减退， *足拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 *膝腱反射（ *）； * 跟腱反射（ * ）。双侧髌、踝阵挛（ * ），双侧巴彬斯基

5、征（ *）。化验及特殊检查腰椎X线片（自带，20*-*-* ）示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生，腰 * 椎间隙有 / 无狭窄。腰椎CT （自带，2000-12-18 ）示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/ 无骨化，腰 * 椎间盘向 *侧突出，椎间盘有 /无钙化，腰椎终板有 /无破裂突入椎 管，硬膜囊有 /无受压。初步诊断：1 、腰椎间盘突出症（ L* ， * ）2、发育性腰椎管狭窄（ L* ）首次病程记录200*-*-*患者* ，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴*下肢放射痛 *天于 20*年*月 日入院。一、病例特点：1 、* 年* 性。2 、病史*年，有/ 无劳累病史。3 、患者

6、于 * 年* 月* 日在受凉劳累后出现腰痛，有 / 无腰部活动受限， 症状较轻，采用 *治疗后，腰痛有 /无明显缓解。 *天前因受累后腰痛加重，并 伴有*下肢放射痛，至小腿后侧中段，同时有 /无伴麻木， *治疗。后症状逐渐 加重，有/无出现跛行，能 /不能弯腰和行走，喜 *位，并自觉 *下肢肿胀麻木， 以*明显。至*医院就诊，摄腰椎正侧位片及CT示“*椎间盘突出”。给予口 服“* ”后，症状有 /无缓解，在 * 医院做*牵引，症状 *。为进一步诊疗， 来我院就诊，门诊以“ *椎间盘突出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻4 、

7、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。*入病房，有 /无跛行，喜*位，*体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸*度，左侧弯 *度，右侧弯 * 度。腰椎生理弧度 * ，* 椎间隙及椎旁有 / 无压痛和叩击痛，向 *下肢放射。直 腿抬高试验左侧 *度，右侧 *度，加强试验 *性。 *小腿*及足*感觉减退， *足拇 背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 *膝腱反射（ * ）；*跟腱反射（ *）。双侧髌、 踝阵挛（ * ），双侧巴彬斯基征（ * ）。5 、辅助检查：腰椎X线片示：腰椎生理弯曲*，腰*椎体骨质有/无增生， 腰*椎间隙有/无狭窄。腰椎CT示：椎体骨质有/无增生，腰*后纵韧带有/无骨 化，

8、腰*椎间盘向*侧突出，椎间盘有 /无钙化，腰椎终板有 /无破裂突入椎管， 硬膜囊有 /无受压。二、拟诊讨论：患者为*年*性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。三、初步诊断：1、腰椎间盘突出症（ L*，*）2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）四、诊疗计划：1 、行术前常规血液检查。2 、行心电图检查。3 、择期行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术/* 主治医师查房记录20今日* 主治医师查房后指示，患者为 *年*性，有典型神经根刺激症状L*据症状、查体及X片、CT,目前诊断较明确。尽快完善各项检查，择期行双侧椎板开窗髓核摘除术。/* 副主任医师查房记录今日* 副主任医师

9、查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要尽快完善 各项检查，择日行 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术 ./*术前讨论20 *-*-*讨论地点：骨科医生办公室参加人员： * 副主任医师、 * 主治医师、 * 主治医师、实习同学。* ：患者既往有腰痛史，近 * 月余来出现腰痛伴 *下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症状，CT示L*、L*椎间盘膨出，L*椎间盘突出，L*椎体骨质增 生，核磁共振示L*间盘*突出，诊断腰椎间盘突出症(L* , * )明确。可于 近日行腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术。* ：同意*医师的意见，诊断较明确，手术可行腰 * 双侧椎板开窗髓核摘 除术。* ：依据病史、查体和检查，诊断明

10、确。手术可行腰 * 双侧椎板开窗经 侧椎间盘髓核摘除术。术前准备要充分，备血 400ML。其他医师无不同意见/*20 *-*-*患者今日无不适主诉，睡眠饮食可，大小便正常。查体：一般情况可，心肺（），余同前。化验检查均正常，无手术禁忌症，近日可安排 L* 双侧椎板开窗髓核摘除术，观察病情变化。/*术前小结20 *-*-*患者* ，*性，*岁，因腰痛 *年，加重伴 *下肢放射痛 *天于 20*年*月* 日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。* 入病房，有/无跛行，喜 *位， *体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸 *度，左侧弯 *度，右 侧弯*度。腰椎生理弧度 * ，*椎间隙及

11、椎旁有 /无压痛和叩击痛， 向*下肢放射。 直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验 *性。 *小腿*及足*感觉减退， *足 拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 *膝腱反射（ *）；*跟腱反射（ * ）。双侧髌、 踝阵挛（ *），双侧巴彬斯基征（ *）。入院诊断： 1、腰椎间盘突出症（ L* ，* ）， 2、发育性腰椎管狭窄症（ L* ）。入院后检查无明显手术禁忌，拟于 20*-*-* 在*麻醉下行L*双侧椎板开窗髓核摘除术。术前准备已就绪，术中及术后并发 症已向患者家属交代，手术同意书已签手术记录手 术 者：手术日期：20*-*-*术前诊断：1、腰椎间盘突出症 (L*,*) ，2、发育性

12、腰椎管狭窄症( L* )术后诊断：同上手术名称：腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术麻醉方法：硬膜外麻 醉 者： *手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾，以腰 * 棘突为中心，作 后正中切口，显露腰 * 椎板，提拉棘突定位后，咬除双侧腰 * 椎板下缘及腰 */ 骶 1 椎板上缘，见硬膜后方硬膜外脂肪消失，但侧方脂肪存在，首先检查左侧，见 硬脊膜腹侧及 * 神经根腹侧无明显粘连及间盘突出，神经根向内牵拉 8 毫米。 探查右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫 * 神经根。将神经根及硬膜拉 向内侧，取出游离髓核数块，小号髓核钳进入椎间隙取出小量髓核，共取出髓核约*克，此时神经根压迫解除。探查椎管

13、内无游离髓核。盐水冲洗伤口，放置16 号导尿管引流，按层缝合切口，术毕，安返病房。术中清点敷料无误，出血 约 *ml 。/*手术后病程记录20患者今日上午在硬膜外麻醉下行腰 * 双侧椎板开窗髓核摘除术。术中见* 。手术顺利，术后病人安返病房，给予抗炎、止血治疗，观察病情变化。/*20 *-*-*术后第一日，患者今日主诉切口疼痛，睡眠饮食可，大小便 * ，24 小时伤 口引流量为 *ml 。查体：一般情况好，心率 * 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区无病 理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，切口包扎处无渗血， * 下肢感觉 * ，足 趾活动可，膝、跟腱反射 * 。继续抗炎、止血治疗，观察病情变化20

14、 *-*-*术后第二日，患者今日主诉无明显疼痛， * 下肢无放射痛，睡眠饮食可，大小便正常， 24 小时引流量 *ml 。查体：一般情况好，心率 * 次/ 分，律齐，各瓣 膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。下肢感觉 * ，足趾活动可，膝、跟腱反射 * 。今日换药见切口对合好，无红肿、 渗液，拔引流管后无不适。继续抗炎治疗，停止血药物，观察病情变化。/*20 *-*-*术后第三日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体：般情况好，心率 * 次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻 及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常，余同前。继续抗炎治疗，

15、嘱患者进行 * 下 肢抬腿练习，预防粘连，观察病情变化。/*术后第 *日，患者今日主诉无明显不适，睡眠饮食可，大小便正常。查体： 一般情况好，心率 * 次/分，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，双肺听诊未闻 及干湿性罗音，腹平软，肠鸣音正常。今日拆线，见切口愈合好，无红肿、渗 液。患者要求出院，安排明日出院，观察病情变化。/*出院小结20患者* ，*性，*岁，因腰痛*年，加重伴 *下肢放射痛*天于 20*年*月* 日入院。入院查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。 * 入病房，有 /无跛行，喜 *位， *体位，腰椎活动度：前屈 *度，后伸*度，左侧弯 *度，右 侧弯*度。腰椎生理弧度 * ，*椎间隙及椎旁有 /无压痛和叩击痛， 向*下肢放射。 直腿抬高试验左侧 *度，右侧*度，加强试验 *性。 *小腿*及足*感觉减退， *足 拇背伸肌力 *级，拇屈肌肌力 *级。 *膝腱反射（ *）；*跟腱反射（