一例血液透析并发心内膜感染病例分析

1、百度文库-让每个人平等地提升自我一例维持性血液透析并发感染性心内膜炎患者的治疗分析心血管专业孟静感染性心内膜炎（IE）是指心瓣膜或心内膜由于致病菌微生物如细菌、真菌、病毒等侵入引起的炎症性病变，并伴随全身性病理过程。感染性心内膜炎按其起病及病程可为急性与亚急性两型。急性型大多发生于正常心脏，病原体毒力较强,全身感染中毒症状严重，如不及时治疗，患者多在6周内死亡。亚急性多在心脏病基础上发生，病原体毒力较弱，病程较长，多在6周以上。根据病原体选用杀菌剂，应选用具协同作用的两种杀菌药物联合应用。进行血培养后，即应尽早开始抗菌药物治疗，应采用最大治疗剂量，静脉给药。然后，根据血培养和药敏试验结果调整用

2、量方案。1病例简介临床资料患者张继华，女性，68岁，因“反复发热40天，加重2天”于2012年1月20日收入院。入院诊断：1、感染性心内膜炎？二尖瓣赘生物并关闭不全（中重度）心功能1【级（NYHA分级）2、多囊肾慢性肾功能衰竭（尿毒症期）肾性贫血现病史：患者于40天前开始出现畏寒发热症状，以“多囊肾、肾功能不全”在当地医院透析治疗时发生，体温最高38.5C,给予退热对症治疗后，体温正常，家属述曾应用抗生素治疗（具体不详）。10天前病人透析结束后再次发生畏寒、发热症状，体温39.5C,给予退热药及物理降温后好转。2天前病人再次出现畏寒、发热症状，体温最高40.3,在当地医院行血培养提示球菌，给予

3、头胞类药物抗感染治疗（具体用药不详）。现病人为行进一步诊治，来我院就诊，门诊行相关检查后，以“感染性心内膜炎”收入院。患者自发病以来，饮食、睡眠可，无咳嗽、咳痰，无胸痛、憋闷，二便正常，体重较前无明显变化。诊疗经过入院后完善辅助检查，辅助检查：2012-01-19腹部超声（莱州市人民医院）多囊肾（双侧），左附件区囊状回声，盆腔积液（少量）；2012-01-20心脏超声二尖瓣前叶赘生物并二尖瓣返流（中重度），符合感染性心内膜炎超声心动图改变,心功能不全,EF38%；2012-01-20心电图I、IlkAVF、V2-6T波倒置，ST段压低，左室高电压。主要治疗药物：B受体阻断剂：美托洛尔片poqd

4、5利尿剂：托拉塞米片5mgpoqd%氯化钠注射液10ml托拉塞米（泽通20mqd（改为泽通20mgivbid）（改为泽通20mgivqd）增强心肌收缩：门冬氨酸钾注射液L712g环磷腺甘葡胺针（希麦舒）180mg/果糖注射液（韦贝仙）250mlX/ivdripqd中性胰岛素4u肾内科：复方a-酮酸片（开同）4片potid,（益比奥）重组人促红素注射液1万uiHqw,碳酸钙d3片（钙尔奇）1片potid,金水宝胶囊5片potid,碳酸氢钠片L0gpotid,规律血透。保护胃：铝碳酸镁咀嚼片（达喜）1.0gpotid雷尼替丁胶囊0.15gpobid（6）抗感染治疗：%氯化钠注射液250ml/头狗曲

5、松针（罗氏芬）2.0g/ivdripqd%氯化钠注射液100ml/万古霉素针（稳可信）500mg/ivdripql2h出院利奈陛胺注射液（斯沃）600mgivdripql2h2、讨论血液透析患者由于机体抵抗力低下，加上长期尿毒症毒素、钙磷代谢紊乱对心瓣膜的影响，以及静脉留置导管等原因，其IE发生率明显高于普通人群。有研究显示，血液透析患者中70%的IE与导管相关。维持性血液透析患者并发IE,不仅给患者带来痛苦，影响了生活质量，而且给个人和社会增加了经济负担。治疗重点是及时留取血培养标本，准确应用抗菌药物，及时拔除感染的导管，使患者有机会成功进行换瓣手术，严密观察和监测出血、感染、心力衰竭等并发

6、症,改变血管通路为前臂动静脉内疼，使患者可以继续血液透析。诊疗过程学习患者细菌培养结果显示：粪肠球菌，四环素耐药；青霉素G耐药；吠喃妥因敏感；利奈陛烷敏感；万古霉素敏感；环丙沙星耐药；庆大霉素高剂量中介；氨甘青霉素耐药；替考拉宇敏感。患者1月21日至1月30日之间体温一直持续在38-39之间，已经能考虑万古霉素的肾损害，因此未更换抗生素。至1月30日查房后考虑患者已是尿毒症期并规律透析，因此将头胞曲松更换为万古霉素。患者于血培养结果显示：粪肠球菌，四环素耐药；青霉素G耐药；吠喃妥因敏感；利奈陛烷敏感；万古霉素敏感；环丙沙星耐药；庆大霉素高剂量耐药；氨节青霉素耐药；替考拉宁敏感。患者于日述近3日

7、仍有午后发热，体温在-38.5C,查房后鉴于控制感染不理想，因此将万古霉素更换为利奈陛胺，继续抗感染治疗。2.2.1 治疗方案评价万古霉素：属快效杀菌剂，具有三重作用机制：抑制细菌细胞壁的合成；影响细菌细胞膜德尔通透性；抑制细菌胞浆中RNA的合成。万古霉素的蛋白结合率为55%,在体内很少被代谢，静脉给药后，多以原型经肾脏排除；血透及腹透均不能清除。万古霉素不良反应有肾毒性、耳毒性、红人综合症及过敏反应。患者用药期间注意监测ADR。利奈陛胺：利奈喋胺为细菌蛋白质合成抑制剂，与氯霉素类、大环内酯类及林可霉素类相似，均作用于细菌50g核糖体亚单位，终止蛋白质合成。但利奈陛胺不影响肽酰基转移酶活性，而

8、是选择性结合于5OS亚单位核糖体，即作用于翻译的起始阶段，干扰包含mRNA、30s核糖体、起始网子和fMetRNA等复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白质，而以往的抗菌药物均未将此阶段作为抑制生物蛋白质合成的靶位。利奈嗖胺的作用部位和方式独特，因此，不论是对具有天然或获得性耐药特征的阳性细菌，都不易与其他抑制蛋白质合成的抗菌药发生交叉耐药性，在体外也不易诱导产生耐药性。利奈陛胺不会与通过细胞色素P450酶诱导代谢的药物发生相互作用；利奈哇胺与类肾上腺素能或5-羟色胺类药物有潜在相互作用。2.2.2 用药监护患者既往多囊肾病史6年，行透析治疗1年，此次入院因反复发热入院，监测发热等临床症状的改善，以及是否出现继发/并发感染；并监测心脏杂音、心率、心功能的征象、血液透析后的临床表现；监测患者的肝功生化及血常规、电解质。3小结患者在治疗中，应根据临