临床医学论文-免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的初步体会

1、临床医学论文免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术的初步体会【摘要】 目的：探讨免气囊分离器完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术 (totally extraperitoneal repair,TEP)的可行性、手术技巧和临床经验。方法：2005年6月至2007年5月为21例患者(23侧)行腹股沟疝免气囊分离 器TEP、其中斜疝21侧 > 直疝-股疝各1侧。结果：所有患者均顺利完成手 术平均手术时间70min /术中平均岀血16ml /术后平均住院5d。发生腹壁下 血管游离5例次，腹壁气肿5例次，血肿或血清肿4例次，腹膜破损与神经感 觉异常各3例次，膀胱损伤1例次。随访224个月、无复发。

2、结论：免气囊 分离器TEP安全可行/手术难点是正确分离腹膜外置入网片的腔隙。【矢键词】 腹腔镜检查腹股沟完全腹膜外径路免气囊分离器疝修补术The initial experience of totally extraperitoneal repair of inguinal hernia without using a dissection balloon:with a report of 21 casesAbstract】 Objective:To explore the feasibi1ity,operative skills and the experience of totally e

3、xtraperitoneal repair(TEP) of inguinal hernia without using a dissection balloon.Methods:During June 2005 to May 2007,21 patients were performed 23 totally laparoscopic extraperitoneal hernia repairs for inguinal hernia wi thout employing a dissection balloon,including 21 indi rect inguinal hernia,1

4、 direct inguinal hernia and 1 femoral hernia operationsResults:All patients were performed the operation successfully. The mean operating duration was 70min,the mean operative blood loss was 16ml,the mean postoperative hospitai stay was 5 days.The epigastric vessels was torn off by avulsion in 5 cas

5、es,the emphysema in abdominal wa11 was formed in 5 cases,the hematoma or seroma appeared in 4 cases,the peritoneal laceration and the abnormal sense of nerve occurred in 3 cases,and one case had bladder injury.The patients were fol lowed up for 224 months,no recurrence occurred.Conclusions:TEP witho

6、ut using dissection balloon is safe and feasible The key process is that the extraperitoneal space must be separated accurately in order to lay the mesh.Key words】 Laparoscopy;Hernia,inguinal;Totally extraperitoneal approach; No dissection balloon; Herniorrhaphy完全腹膜外腹腔镜疝修补术(totally extraperitoneal r

7、epair TEP)是 腹腔镜下腹股沟疝修补术的首选术式1，但TEP常规术式需使用昂贵的气囊 分离器、限制了 TEP的推广应用2。2005年6月至2007年5月我院使用 常规腹腔镜手术器械、探索免气囊分离器的TEP手术方法、完成了 21例、23 侧腹股沟疝TEP术，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料本组共21例、23侧，男20例，女1例。2578岁，平 均57岁。双侧疝2例、直疝1例、股疝1例。斜疝中I型2侧TI型13侧/ III型4侧，IV型2侧。1.2手术方法 采用气管插管全麻。术前插尿管。术者和助手立于患者健 侧。患者取仰卧位、头低足高1530°，稍向健侧倾斜 > 脐

8、缘下偏患侧做 25cm弧形切口，切开患侧腹直肌前鞘，钝性撑开腹直肌达后鞘表面 > 沿此平 面以手指向前推开腹直肌，分别向耻骨结节方向和患侧骼窝方向充分游离，再 用3（T腹腔镜镜端斜面向下伸入此腔 > 向上述两个方向分离 > 内抵耻骨结节， 外抵骼前上棘，中间部分即腹股沟韧带中内1/3分点与脐连线的腹壁下血管体 表投影区暂不分离。置入10mm Trocar 与Trocar后方缝合切口 12针，以 防漏气，接气腹机注气，注气压力814mm Hg,置入腹腔镜o另于脐耻连线上 1/3分点处、患侧脐孔旁68cm处各穿刺Trocar <>直视下进一步分离腹膜外 腔、清晰显露耻

9、骨结节、Cooper韧带、骼耻束、腹壁下血管；游离疝囊后、显 示输精管、精索血管、腰大肌并见其上走行的生殖股神经，使此腔前侧体壁 化、置入10cmxl5cm网片、以耻骨肌孔为中心展平、内侧角置于Cooper韧带内 侧，外侧角贴腰大肌表面，缓慢放气，使网片与腹壁无皱褶贴合，无需固定。 双侧疝完成一侧后/术者转向对侧/脐耻连线中上1/3分点处切口可利用/同 法完成另一侧手术。2 结果全组21例患者施行23侧TEP，手术均获成功，无中转手术o有同侧阑尾 炎开放手术史2例，前列腺汽化电切手术史2例（其中1例行耻骨上膀胱造痿 术）'同侧精索囊肿手术史1例o单侧手术时间45105min >平

10、均70min、双 侧者未统计。术中出血平均16ml o术后平均住院5d。主要并发症为：腹壁下血 管游离、腹壁气肿各5例次（2173%）、血肿或血清肿4例次（17.39%），出 现腹膜破损和术后神经感觉异常各3例次（13.04%）、膀胱损伤1例次 （4.34%）。术后均以盐袋压迫术侧腹股沟区12h，6h后进半流质饮食，术后 24h可下床活动-腹壁气肿术后848h消失，血肿或血清肿经24次抽吸后 消失，神经感觉异常于24周后消失o膀胱损伤1例，原有前列腺汽化电切耻 骨上膀胱造痿病史、术中无损伤、术后从Trocar切口渗尿、经保留导尿1周治 愈。术中腹壁下血管游离者均从内环口处钛夹钳闭血管后离断处理

11、。随访全部 患者224个月无复发。3讨论通常使用气囊分离器分离腹膜外间隙，方便快捷，但价格昂贵，限制了 TEP的广泛开展。国内外均有免气囊分离器TEP手术的方法3，4，但均需 将腹腔镜先进入腹腔协助分离腹膜外腔/不是真正意义上的完全腹膜外修补 术。通过我们的探索和复习有尖解剖学文献5，我们体会到，耻骨后 Retzius间隙（内侧间隙）腹股沟区Bog 1 os间隙（外侧间隙）是TEP术能置 入网片修补的基础；腹壁下血管是这两个间隙的分界，位于腹横筋膜的前后两 层结构中间。所以、分离连通Retzius间隙和Bog 1 os间隙、不损伤腹壁下血管 成为TEP术成功的笑键。操作要点是：偏脐切口、腹直肌

12、后鞘前手指钝性分离 突破/内外间隙结合。即在脐缘偏患侧做2.5cm切口 /切开患者腹直肌前鞘， 撑开腹直肌达后鞘表面，沿此平面用手指充分分离，向前推开腹直肌，向耻骨 结节、骼窝两个方向可轻松突破腹横筋膜后层达内、外间隙区，在此过程中暂 不分离内、外间隙交界的腹壁下血管体表投影区/以免造成腹壁下血管游离和 出血。置入腹腔镜后/再在内外两间隙直视下分离腹壁卜血管与腹横筋膜深层 粘连，连通内外间隙，并进一步扩大腹膜外间隙。直疝及股疝疝囊较易分离，分离斜疝疝囊有时较困难，因内环部疝囊，内 侧有输精管、外侧有精索血管相伴、游离疝囊时、双钳配合边向外上方牵引边 切开精索内筋膜，容易找到其下方白色的疝囊。术

13、中游离腹壁下血管可致操作困难和术后血肿，要妥善处理，除遵循从 内、外直视下向中间游离腹膜外腔避免血管游离外，如发生游离可从内环口部 用钛夹钳闭切断。此外/要观察整个游离段血管有无破损出血/如有出血要妥 善止血。腹壁气肿多在术后848h自行消失。腹膜破损小于lcm时不需处理、 否则要以细的可吸收线缝合修补，以防术后肠管与补片粘连。预防血肿或血清肿在于术中彻底止血。术中常见的出血原因有腹壁下血管 游离损伤出血、尤其是头侧段出血未发现；以及Cooper韧带外上方腹壁下血管 耻骨支损伤出血、Bog 1 os间隙经腹股沟韧带前壁的旋骼深血管分支损伤出血。 我们发现，血肿或血清肿与术后神经感觉异常有尖八可

14、能是血肿或随后形成的 疤痕对生殖股神经的刺激有矢。发生血肿或血清肿经B超定位后反复穿刺抽吸 可治愈。膀胱损伤不多见，本组发生1例，系有前列腺汽化电切耻骨上膀胱造痿术 病史，原因是原手术破坏了脐膀胱筋膜/致使解剖层次不清，导致分离 Retzius间隙时损伤，提示有前列腺手术、膀胱造痿术病史者施行TEP时要格 外小心。腹腔镜腹股沟疝修补术的复发率在所有疝修补术式中是最低的，Felix等 6所做的多中心研究、涉及10 053例次腹腔镜疝修补术、平均随访36个 月、经腹腔腹膜前网片修补术和TEP术总复发率为0.4%。而TEP术因不干扰腹 腔/相尖并发症的发生率更低/因而更受青睐。本组无疝复发病例。一般认为 有出血倾向，有同侧下腹手术史、放射治疗史、前列腺根治手术史，不能耐受 插管全麻的患者以及难复疝、嵌顿疝患者应列为手术禁忌。【参考文献】1李健文，郑民华腹腔镜治疗腹股沟疝的合理选择J中国实用 外科杂志'2006 26 (11) : 824 826.2王存川，陈鑒，胡友主，等.完全腹膜外腹腔镜疝修补术16例报告 J.中国微创外科杂志，2002，2 (6) : 404 405.3郭仁宣，苏东明，主译.腹外疝外科治疗M.沈阳：辽宁科技出版 社，2003 : 430 437.4刘嘉林，周汉新，余小舫，等.免气囊分离器全腹膜外腹腔镜腹股沟 疝修