长沙市建筑施工企业安全认证

1、附件一受理编号：受理时间：长沙市建筑施工企业安全认证申请表企业名称（章） ：填 报 日 期： 年 月 日填表说明一、本表应使用计算机打印，字迹工整，不得涂改。二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如没有填写的内容请填 写“无”。四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表及附件，一律使用A4 型纸打印。六、本表可在长沙市住房和城乡建设网(http:/szjw.changsha)下载后用A4型纸打印。承诺书本单位承诺， 在参加建筑施工企业安全认证中所提交的资料和数据全部真实、合法、有效，复印件和原件内容一致，并对因 材料虚假所引发的一切后果

2、负责。本单位经自我考核评价后认为达到以下等级：合格法定代表人签字：单位盖章：年月日一、企业基本情况年其中发生一般事故起；较大及以上事故起二、企业安全生产业绩申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门奖励情况时间奖项工程项目名称i卜1申请安全认证之月起前12个月以来受安全生产主管部门处罚情况时间罚项工程项目名称三、企业主要负责人、项目负责人名单序号姓名职务安全生产考核情况考核发证单位 1发证时间14证书编号It冃li彳- a四、企业专职安全生产管理人员名单序 号姓名性别学历技术职称专业安全生产考核情况考核发证单位发证时间证书编号五、特种作业人员名单序号姓名性别工种特种作业操作资格证书考核

3、发证单位发证时间证书编号附件二建筑施工企业安全生产自评汇总表评价类型:其他企业名称: 资质等级:市场准入口发生事故口不良业绩口资质评价口日常管理口年终评价上年度施工产值:经济类型：在册人数:评价结果表A-1评价内容零分项（个）应得分数（分）实得分数（分）权重系数加权分数安全生产管理0.3表A-2安全技术管理0.2无施工项目表A-3表一A-4表A-5设备和设施管理0.2企业市场行为表A-卜：表 A-4加权值施工现场安全管理0.30.6有施工项目汇总分数评价意见:评价负责人（签名）企业负责人（签名）汇总分数X 0.6+ 表 A-5X 0.40.4评价人员（签名）企业签章附件三企业在建工程项目汇总表

4、企业名称：（盖章）在建项目个数：填报时间:工程类别序项目项目所号名称在地工开 程工I时 间 '及 工形 程 程象 造进 价度专职安全员及安全生产， 技术负责人及职称证 责人及建造师证注册编口标准员及证书编号 质量员及证书编号 施工员及证书编号材料员及证书编号 机威员及证书编号.施工 资现 料 员场达标 及 证验收 书情编况 号负 目 项芳核合 书编号 安全生一U稻证编 产考核UnL亏合格证0LiL号L -亠-_ 亠-资质等级:附件四建筑施工安全检查自评汇总表经济类型:企业名称:项目经理施机具分值为分重 满值 起吊装分为分吊满 塔G分值为和受检项目分分值为满施工用电分分值为护满口防< 分值.三”四”“宝“为M0分基坑支护与模板工程 手刖为知 脚架分值10:满文明施工分分值为满 ： 安全管理分分值> 计 满分 U 总得分分值11、 结构类型 负责人积>7 2 -面(rn7工现场名称值为10评语:检查单位附件五长沙市二、三级建筑施工企业市级安全认证流程图认证中心组织评审小组对企业进行现场核查、项目抽查丿考核评价为合格的评审小组确定企业安全生产考核评价等级对企业安全生产能力进行社会评价无异议的确定评价等级上网公示报市住房和城乡建设委员会审定市安全认证中心向社会公告考核评价为不合格的