简述1例重症肌无力患者的药学监护

1、简述1例重症肌无力患者的药学监护重症肌无力（myasthenia gravis,MG）是指主要d1乙酞胆碱受体抗体介 导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酞胆碱受体的 获得性自身免疫性疾病。其发病原因包括自身免疫、被动免疫及药源性（如D-青霉胺等）因素等。MG平均发病率约为7. 40/（ 10 万人年）女性7. 14/（ 10 万人 年），男性7. 66/（ 10 万人年）。MG在各个年龄阶段均可发病。在 40岁之前， 女性发病率高于男性，在40 - 50岁之间男女发病率相当，在50岁之后，男性 发病率略高于女性。笔者通过在上海华山医院进修期间全程参加对1例重症肌无力患者

2、的药学监护，探讨如何建立以药物治疗为重点的临床思维，更好地发挥临床药师的作用。1病例概况患者，男性，48岁，身高175 cm,体重76 kg。因左眼睑下垂5年、右 眼睑下垂伴四肢乏力8个月人院。患者5年前无明显诱因出现左眼睑下垂，晨轻暮重，无肢体乏力、吞咽 困难、饮水呛咳及呼吸困难，就诊于当地医院，胸部CT示:胸腺瘤，诊断为重症肌无力。行手术切除治疗，术后口服嗅毗斯的明60 mg, tid ，眼睑下垂症状好转。8个月前，患者双眼睑再次下垂，伴四肢乏力，晨轻暮重，无饮水呛咳、 吞咽困难及呼吸困难，至医院就诊，子强的松20 mg,qd,2月内逐渐加至45 mg,qd, 患者肌力基本恢复，但眼睑下垂

3、症状改善不明显，偶有睑痉挛。遂子地塞米松 15 mg,静滴，qd治疗7d，加用泰必利100 mg, tid，患者眼睑下垂症状仍无明 显改善，四肢有轻度乏力。20XX年5月10日，患者再次就诊于上海华山医院，考虑患者肝炎活动 期且有肝功能异常，未子大剂量激素治疗，给子恩替卡韦片0. 5 mg, qd抗病毒及保肝治疗。患者出院后继续抗病毒及保肝治疗，并于感染科肝炎门诊随访,20XX 年6月17日复查相关指标提示HBV-DN/低于检测下限，为行大剂量激素治疗收 住人院。查体：双侧眼睑下垂，约9 一 3点，疲劳试验（+），双侧眼球各向活动均 较差，闭日差，抬头肌力4级，双上肢肌力5级，双下肢肌力近端4

4、级，远端5 级，感觉正常，反射正常，病理征未引出。人院诊断：重症肌无力（全身型）。2主要治疗经过人院第1天，根据查体等检查，诊断患者为重症肌无力（全身型），给子 抗胆碱醋酶药物嗅毗斯的明片，60 mg 口服，tid ;注射用甲泼尼龙（甲强龙）,500 mg静滴，qdo鉴于大剂量的激素可以导致应激性消化道溃疡，导致钾流失，引 起骨骼系统的异常，导致骨质疏松，给子患者注射用奥美拉哗钠（奥克）,40 mg，静注，qd护胃；氯化钾缓释片，g，口服，bid补钾;碳酸钙D3片，1片，口服， qd补钙。患者既往肝炎病史，肝功能异常，人院当天实验室数据显示：谷丙转氨酶（ALT）132 UL 个，谷草转氨酶（A

5、ST） 61 UL 个，且糖皮质激素也有导致 肝功能异常的不良反应，给子恩替卡韦片（博路定），0. 5 mg，口服，qd抗乙肝 病毒;复方廿草酸着注射液（美能）,60 mL ,静滴，qd保肝治疗。人院第6天，患者眼睑下垂症状、肢体肌力同前，实验室数据显示：空腹 血糖mmol L个，患者既往无高血糖病史，考虑为激素使用所致。患者500 mg甲强龙治疗已经Sd,将糖皮质激素阶梯减量为注射用甲泼尼龙，240 mg静滴， qd，余治疗方案同前。人院第7天，患者眼睑、肢体肌力同前。患者主诉晚间睡眠欠佳，凌晨 2,3点方能人睡，子加用复方枣仁胶囊 0. 4g，口服，qYI，改善睡眠。人院第9天，患者肌无力

6、症状同前，实验室数据显示:ALT 65 UL 一汁，AST 14 UL，空腹血糖mmol L 一个，肝功能、血糖水平趋于好转趋势，继续给 子保肝与抗乙肝病毒治疗。患者电解质水平提示：血钾3. 3 mmolL-，糖皮质激 素与复方廿草酸着均可导致血钾水平下降，低钾血症会刺激神经肌肉系统，出现身体疲乏、软弱无力、反应迟钝等症状，甚至出现四肢抽搐、全身性肌无力和昏 迷，也会使呼吸吞咽困难，加重患者肌无力的症状，遂增加补钾药物氯化钾缓释 片剂量至g,tid ，临床药师嘱患者多食用钾含量高的食物，如瘦肉、绿叶蔬菜、 香蕉、豆制品等。人院第11天，患者双眼睑下垂症状有所好转，睡眠好转，服用复方枣仁 胶囊后

7、，手心、脚心及肢体有灼热感，遂停用助眠药物复方枣仁胶囊，注射用甲 泼尼龙继续减量至80mg静滴，qd。人院第13天，双眼睑下垂症状进一步好转，患者主诉腹胀不适，大便不 出，考虑为激素所致，给子乳果糖口服液，巧 mL 口服，Lid缓解症状，临床药 师嘱患者辅以腹部顺时针按摩，多吃纤维素食物，多吃水果，多饮水，定时排便。人院第16天，患者神清，双眼睑下垂症状进一步好转，腹胀，便秘症状 改善，停用乳果糖，糖皮质激素改为醋酸泼尼松片60 mg，口服，患者出院。出院医嘱：嗅毗斯的明片60 mg, tid;醋酸泼尼松片60mg,qd;氯化钾缓释 片1.0 g, tid;奥美拉哗肠溶胶囊（奥克）20 mg,

8、qd;碳酸钙D3片600 mg,qd;恩替卡韦片（博路定）mg,qd;复方廿草酸着片（美能）50 mg,tid。3临床药学监护点药物选择20XX年中国重症肌无力诊断和治疗专家共识指出，MG是一种自身免疫性疾病，糖皮质激素是治疗 MG勺一线药物，可抑制自身免疫反应，通 过抑制乙酞胆碱受体（ACh R）抗体生成，增加突触前膜乙酞胆碱（ACh ）的释放量 及促使运动终板再生和修复，可使 70% 80%患者的症状得到缓解或显著改善。 专家共识指出，糖皮质激素的使用有两种方法：递增法与递减法，该患者既往门 诊给子激素递增治疗，口服强的松 20 mg，逐渐加量至45 mg,疗效不明确，此 次人院采用递减法

9、，给子500 mg甲强龙冲击治疗，每隔Sd剂量减半，出院后改 为醋酸泼尼松片口服。龙片。 成分, 议。临床药师建议，患者肝炎病史，肝功能异常，建议出院带药改为甲泼尼 甲泼尼龙与泼尼松相比，C-11位轻基的引人，使得其为无需代谢的活性 即不需肝脏的代谢活化，尤其适用于肝功能障碍的患者，临床医生接受建3.2不良反应糖皮质激素常见不良反应有库欣综合征、肾上腺危象、精神神经症状、诱发或加重感染、诱发或加重溃疡、出血或穿孔等，还可使血糖、 血胆固醇、血钠升高，使血钾、血钙降低。该患者大剂量糖皮质激素冲击治疗后， 改为口服逐渐减量，属于中等剂量、中长程治疗。针对于该患者的具体情况，临 床药师主要对下列儿点

10、进行监护。3.监侧血钾糖皮质激素是肾上腺皮质激素的一种， 主要作用于肾远曲小 管，增强钠钾交换，使大量钾伴随尿液排出体外，并显著增强肾小球滤过钾的功 能，加速钾的丢失。同时，还可增强组织分解代谢，降低肌肉等组织内的钾含量。 患者为重症肌无力患者，低钾血症会刺激神经肌肉系统，出现软弱无力等，加重 肌无力的症状，且患者合并使用复方廿草酸着保肝， 复方廿草酸着大剂量或长期 使用，可出现低血钾症、增加低血钾症发生率，血压上升、钠及液体储留、浮肿、 体重增加等假性醛固酮增多症状，还可出现由于低血钾症导致的乏力感、肌力低 下等症状，因此，对该患者应特别注意补钾，密切监测血钾水平，同时嘱患者出 院后，继续多

11、食用含钾量高的实物，每 1 一2周监测一次血钾。3. 2. 2 监测血糖 糖皮质激素属于胰岛素拮抗激素，可增强肝脏糖原异 生，促进肝糖原分解，从而抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用，导致血糖升高。 该患者主诉无糖尿病史，糖化血红蛋白处于正常范围，使用糖皮质激素后，查血 糖均高于正常值，考虑可能与使用糖皮质激素有关。3. 2. 3 监测骨质疏松 糖皮质激素（GC）诱导的骨质疏松（GIOP）是GC最 常见的不良反应之一，严重者可致椎体、肋骨和髓部等部位骨折，极大地影响患 者的生活质量。GIOP重在早期治疗与预防，但日前 GIO P尚未受到临床医师的重 视，防治往往不积极。有研究显示，接受 GC治疗超

12、过3个月的患者中，给子预 防抗骨质疏松治疗者的比例不到15%GIOP的特点有:(1)GC使用初期即可发生 GIOP, GC对骨密度的影响与使 用时间相关，骨量丢失在治疗第1年最明显，以后每年丢失3% ,其中骨小梁 受累最显著;(2)GC剂量越大，骨量丢失越多;(3)GC无安全闽值，即使长期小剂 量GC吸人治疗，一也可能致多部位骨量丢失；(4)停用GC后,骨量可部分恢复;(5) 骨折与骨密度不平行，GIOP患者未出现严重骨质疏松时，即可发生骨折。20XX年糖皮质激素诱导的骨质疏松诊治的专家共识指出长期使用GC治治疗的患者，建议给子生活方式的干预，包括戒烟、避免列一量饮酒、适当接受阳 光照射、适量

13、运动和防止跌倒，在使用 GC前及治疗过程中，定期行骨密度检测 及骨质疏松和骨折的风险评估，如果存在一项或一项以上的风险因素，应补充钙 剂和普通或活性维生素D,并加用双嶙酸盐治疗。双磷酸盐的主要作用靶点是破骨细胞，通过抑制破骨细胞的活性来完成 抗骨吸收的作用。多项随机对照试验证实，双磷酸盐可显著提高服用GC患者腰椎及股骨近端骨量，并降低椎体骨折发生率，是治疗 GIO P的一线用药。临床药师对该患者进行评估，患者合并肝病，肝病可以妨碍钙的吸收， 影响维生素D在肝内的活化，有一项骨折风险因素，同时糖皮质激素mg，使用3个月，建议应对患者进行骨密度监测，并且在服用碳酸钙D3加用阿伦磷酸盐治疗。3. 2

14、. 4监侧睡眠情况 糖皮质激素可兴奋中枢神经系统，导致兴奋、失眠，甚至精神症状。该患者用药期间出现兴奋、失眠，凌晨 2 ,3点方能人睡，严重影响生活 质量，权衡利弊，给子患者复方枣仁胶囊对症处理，监测患者睡眠状况的改善。日前对于重症肌无力患者使用镇静催眠药有争议，大部分教科书及药品 说明书都提到重症肌无力患者要禁用或慎用一些抗焦虑及镇静、催眠的药物，但是使用激素的重症肌无力患者，由于激素的不良反应，大多数会存在广泛性的焦 虑、失眠，这些症状的存在对于疾病的恢复和愈后都是极为不利的，因此，如何 合理、安全治疗MG患者的情感障碍及睡眠障碍是一个有待于解决的问题和难题。3.3患者用药教育在患者的治疗

15、过程中，临床药师告知患者重症肌无力是一种慢性疾病，病程较长，激素可能会产生一定的不良反应，如失眠、兴奋、 食欲增大、诱发感染、导致骨质疏松等，如有特殊不适需及时通知医护人员。激 素的服用方法为早餐后顿服激素，既符合人体激素生理变化，又可减轻消化道刺 激。建议患者出院后进食低钠高钾高蛋白饮食，适当补充钙剂和维生素D,避免 去人群密集的地方，避免感染。最后再次向患者强调依从性的重要性， 不可随意 减量过快或突然停用，否则会出现停药反应或反跳现象，甚至可能危及生命。并 建议自行在家监测体温、脉搏、血压、腹痛、大便状况等症状，如有腹痛加重、 血便等特殊不适应及时就诊，患者表示理解。4小结该患者人院诊断为重症肌无力（全身型），合并肝炎、肝功能不全，既往 门诊给子小剂量激素，逐渐增量治疗，眼睑下垂症状改善不明显，此次人院后， 给子大剂量糖皮质激素冲击，胆碱醋酶抑制剂促进神经末梢乙酞胆碱的释放， 辅 助使用质子泵抑制剂护胃、氯化钾缓释片补钾、碳酸钙 D3片预防骨质疏松，同