2型糖尿病病程记录模板(课件)

1、2型糖尿病病程记录模板入院记录姓名 XXX籍贯 XX 省X X 县（市）性别 X性住址X XX年龄 X岁工作单位XX X婚姻 X婚入院日期2015 年 01 月 18 日 17: 0 0 时民族X族病史采集日期 2015年 0 1月 18日1 7: 00时职业 X X病史陈述者 本人可靠程度：可靠连.敏-史XXX记录日期2015 年 01 月 18 日 17:30 时主诉：多饮多尿消瘦二十年、眼雾伴手脚麻木刺痛1年现病史：患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、 多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭 量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿 困难，无尿路刺激症状，体重由90公斤渐降

2、至70 公斤，现约5 0公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病， 曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详。昨 测空腹血糖1 1。51mm。1/ I ,总蛋白54.2mmol/l, 白蛋白 30.3 mmol/ I , BUN1 5 mmol / I , Cr 2 59 u mo I /1, C H O 7O 8 8 mmo I /1,随机血糖 3 Ommol / I以上，改用胰岛素降糖，门诊拟以“2型 糖尿病”收住院。病程中于1年前患者出现食物模 糊、四肢麻木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但 无胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮 食、大小便正常.感谢聆听既往史：否认“冠心病、高血压”病史。否认

3、“病 毒性肝炎、肺结核”等传染性病史.否认有药物及 食物过敏史。否认手术、外伤史、输血史。预防接 种史不详。个人史：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环 境良好.无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。否认到 过疫区。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触 史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒 等。家族史：否认家族性遗传性病及家族糖尿病史，父 母等直系亲属情况不详.3 / 12.文档交流.体格检查T ： 3 7 P:80 次/分R: 16 次/分B P : 165 /95 mmHg神清，精神可，发育正常，营养中等，自动体 位，查体合作.皮肤粘膜正常，无皮疹、瘀点、紫 瘢、蜘蛛痣、肝掌、溃疡等。浅表

4、淋巴结未及肿大. 头颅外观无畸形。双侧眼睑无浮肿、下垂。眼球无 突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常.结膜无 充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角 膜透明，角膜反射正常。双侧瞳孔等大等圆，直径 约2 . 5mm,对光反射灵敏，辐辕反射正常。耳廓无 畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛。 口腔未闻及异常气味。口唇无畸形、紫绡、疱疹、 皴裂、溃疡、色素沉着。牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、 出血、铅线。舌无畸形，舌质红润无溃疡，舌无震 颤，伸舌无偏斜。颊粘膜无发疹、感谢聆听姓名：吴彦祖性别：男年龄:76岁 病区：5 床号：18破溃、出血点、色素沉着。咽后壁色红润，咽反射 正常，悬雍垂居中。双

5、侧扁桃体无肿大、充血.颈部对称，无强直。颈静脉无充盈，憋张。肝 颈静脉回流征阴性。颈动脉无异常搏动.气管居中。甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双肺叩清音，呼 吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩 擦音。心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间 锁骨中线外0。5cm触及，范围3cm2。心前区无 震颤，无心包摩擦感.HR100次/分，律齐，心音强 度正常，A2>P2,无心音分裂、心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音.脉率1 00次/分，律整， 脉搏无短地，无奇脉、交替脉、水冲脉。足背动脉搏动消失、内踝动脉搏动减弱，双下肢指性浮肿、四肢末端凉冷、干燥、脱屑、触觉、痛觉、温觉减退.腹平

6、软、未见胃肠型及蠕动波，静脉曲张、肿块。 无压痛，无反跳痛，未触及肿块，胆囊区无压痛，M urphy征阴性。双肾区无叩击痛。膀胱无膨胀。移 动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。肛门及外生殖器 未查。脊柱正常，无畸形，无压痛、叩击痛。四肢 无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、 强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四 肢肌张力正常。双侧膝腱反射存在，Babi nski征、 0 p pe n h e i m 征、Chad d oc k 征、Gor don 征未 引出，Kernig, Brudz i nski 征阴性。 感谢聆听检验及其他检查15011 8 :尿常规微混浊葡萄糖4+蛋白3+

7、o 11-06-0 9:空腹血糖/ I ,总蛋白 54 . 2 m mo I /1,白蛋白 30。3 mm o I / I, B UN15 mmo I/ I , C r ea25 9umol/ I , CH07. 88 mmo I /1,随机血糖3 0 mm o I / I以上 感谢聆听初步诊断：1、2型糖入院诊断:1、2型糖尿病并1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周围神经病变3）糖尿病视网膜病变4期中感谢聆听1）糖尿病肾病5期（失代偿期）2、高血压病2级极高危组3、高脂血症医师签名：吴秋时/张婷婷2、高血压病2级极高危组3、高脂血症医师签名：吴秋时/张婷婷姓名：吴彦祖性别：男 年龄：7

8、6岁病区：5 床号：18 20 1 5-1-18首次病程记录5 / 12.文档交流.一、病例特点：1、患者，男，67岁.因“多饮多尿消瘦二十年、眼 雾伴手脚麻木刺痛1年”入院.2、病史要点：患者于二十年前无明显诱因下出现 多饮、多食、多尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增 多，饭量大增，夜尿频多，平均10次/晚左右，当 时无排尿困难，无尿路刺激症状,体重由90公斤渐 降至70公斤，现约50公斤，查血糖高（数值不详）， 诊断糖尿病，曾服消渴丸治疗，未监测血糖，控制 情况不详.于1天前我院测空腹血糖11. 5 1 mmol/I ,总蛋白 54.2mmo I /I,白蛋白 30. 3 mmo I /I,

9、B U N15 mmol / I , Cr e a25 9umol / I , C HO 7.88 mmol/ I ,随机血糖3 0 mmo I /I以上，改 用胰岛素降糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫， 建议家属住院监控血糖，调整用药、治疗糖尿病并 发症。患者无胸闷、心悸，无头晕、头痛，有乏力、 倦怠，胃纳无减退.感谢聆听3、既往史：患者平素体质一般，结肠癌手术史三 年，四月前脑梗塞及左股骨颈骨折史，遗留口齿含 糊及左下肢畸形，否认药物过敏史，无急慢性传染 病史。4、查体：T37,P8O次/分，BP175/80 mmHg,神志清，精神可，消瘦貌，查体合作，对答切 题，浅淋巴结无肿大，巩膜无

10、黄染，瞳孔等大，光反 射存在，心律齐78次/分，两肺呼吸音尚清，未闻 啰音，腹无压痛，下腹正中见10cm手术疤痕，肝脾 肋下未及，肾区无叩击痛，肠鸣音不活跃。四肢肌 力5级，四肢肌张力正常.双下肢无水肿，病理征未 引出.5、辅助检查 15-0115:尿常规微混浊 葡萄糖4+蛋白3+ o 15-01- 1 6:空腹血糖1 1.51印171。1/1,总蛋白54.2mmoI / I ,白蛋白30. 3 mmoI / I,BUN15 mmo I /I ,C r ea 25 9 u m o I / I, CH07o 8 8 mmol / I,随机血糖 30m mol/ I以上感谢聆听二、诊断及诊断依据：

11、诊断：1、2型糖尿病并发：1） 糖尿病肾病5期（失代偿期）2）糖尿病周围神经病 变3）糖尿病视网膜病变4期；2、高血压病2 级极高危组；3、高脂血症。诊断依据：（1）病史: 患者于二十年前无明显诱因下出现多饮、多食、多 尿，伴有消瘦，每日饮水量明显增多，饭量大增，夜 尿频多，平均10次/晚左右，当时无排尿困难，无 尿路刺激症状，体重由90公斤渐降至70公斤， 现约5 0公斤，查血糖偏高，诊断糖尿病，曾服消 渴丸治疗，未监测血糖，控制情况不详.昨测空腹血 糖1 1。51mm o I/I,随机血糖3 0mmo I /I以上， 改用胰岛素降糖。糖尿病诊断存在。.感谢聆听 三、鉴别诊断：1、1型糖尿病

12、：青年多发，起病 较急、进展快，病情重，易出现酮症酸中毒。2、 甲亢：患者虽有多食、消瘦，怕热、多汗病史，但 无多饮、多尿及血糖明显升高等姓名：吴彦祖性别：男年龄：76岁 病区：5 床号：18症状。实验室检查可鉴别。3、继发性糖尿病：继 发于肢端肥大症，Cush ing综合症，嗜辂细胞瘤可 分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，拮 抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量减低。 与 此病人不符，暂不考虑。4、临床上，不论糖尿病病 程的长短，均应考虑糖尿病性神经病变可能。根据 病史，典型的临床表现，典型病例诊断较容易，必 要时可行神经功能测定。但需与颈腰椎病变（神经 根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性

13、变）、脑梗塞、 格林巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉 栓塞、淋巴管炎）等鉴别，还需鉴别药物尤其是化 疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起 的代谢毒物对神经的损伤以及维生素B1、B12缺 乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病的神经病变等鉴另人 5、糖尿病肾病需与下列疾病鉴别：有明显蛋白 尿但无明显糖尿病视网膜病变；急性肾损伤； 肾炎性血尿，尿沉渣以畸形红细胞为主或有红细胞 管型；不伴高血压的肾病综合征；短期内蛋白 尿明显增加等.出现上述情况考虑肾活检以除外其 他原因的肾小球病引起的肾功能衰竭。 感谢聆听 四、诊疗计划：内科糖尿病护理常规，I I级护理, 完善相关检查；给予胰岛素控制血糖为主口服

14、降 糖药为辅治疗，及时监测血糖、并根据血糖调整胰 岛素及降糖药用量；糖尿病饮食运动治疗，同时 进行糖尿病知识教育；中西医结合给予扩张血 管、活血化瘀改善微循环治疗，外用与内用药物相 结合治疗糖尿病并发症；感谢聆听吴秋时/张婷婷2015-01 1 9, 10: 30患者老年男性，糖尿病病史20余年，具体治疗 不详。病程中于1年前患者出现食物模糊、四肢麻 木、刺痛，双下肢浮肿，睡眠极差。但无胸闷、心 悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，饮食、大小便 正常.于1天前我院测空腹血糖11。51mmol / I,总 蛋白 54. 2mmo I / I ,白蛋白 30. 3 mm o I /I, BUN 1 5

15、 mm o l/l , Crea259umo I /I , CH07. 88 9 / 12.文档交流.mmoI/1,随机血糖3 Ommol/I以上，改用胰岛素降 糖，患者夜眠差，情绪激动，大声喊叫，昨天住院后 按照中国2型糖尿病中西医诊疗流程给予内科糖 尿病护理常规，I I级护理，完善相关检查包括诊断 和鉴别诊断需要的化验和检查；给予胰岛素控制 血糖为主口服降糖药为辅治疗，及时监测血糖、并 根据血糖调整胰岛素及降糖药用量；糖尿病饮食 运动治疗，同时进行糖尿病知识教育；中西医结 合给予扩张血管、活血化瘀改善微循环治疗，外用 与内用药物相结合治疗糖尿病并发症。感谢聆听吴秋时/张婷婷2015-01-

16、19, 1 1 :30吴秋时主治查房记录今随主治查房，吴秋时主治询问病史、查体、 阅读病历、化验及检查单后，指出根据患者病史、 体征、检查结果，入院诊断成立。但应注意鉴别诊 断如糖尿病肾病诊断最好有眼底姓名：吴彦祖 性别：男年龄：76岁病区：5 床号：18照相或造影结果的支持，相反如果眼底检查结果没 有糖尿病视网膜病变，那就不支持糖尿病肾病的诊 断，则考虑其他原因引起的肾功能衰羯，可以诊断: 慢性肾病（CKD）4期，肾小球滤过滤（eGFR）MDRD = 20. 42m I /min. 1 o 73m2o治疗首先要给予低 盐低脂糖尿病肾病饮食，适当运动，糖尿病知识教 育，用胰岛素控制血糖、尽量避

17、免使用损害肾功能 的药物，避免出现低血糖。遵嘱执行 感谢聆听吴秋时/张婷婷20150120, 10:30 王绪朝副主任医师查房 记录今随副主任医师查房，王绪朝副主任医师询问病 史、查体、阅读病历、化验及检查单后，指出根据 患者病史、体征、检查结果，入院诊断成立、治疗 方案目前合适.需要注意的是：1）低蛋白血症这个 诊断和治疗，患者低蛋白血症需要尽快补充蛋白质 一减轻浮肿，提高抵抗力，但是糖尿病肾病到了肾 功能衰羯期又要严格限制蛋白质的摄入量即（每天 每公斤体重0o 6克蛋白质的摄入），这是一对矛盾， 要妥善处理。在降低尿蛋白、减少丢失的同时、补 充足够的q酮酸等氨基酸、适当增加优质蛋白质 的摄入.2）按照中国成人住院患者高血糖管理目 标专家共识规定，该患者老年男性、有严重糖尿 病并发症肾功能衰竭，在血糖控制时应采用宽松标 准即：FBG 或 PMBG在 8.0-1 O.