心肌微循环灌注显影的方法

1、PCI 术中央肌灌注的评论(2011-08-03 18:00:11)心外膜血管还原正常血流时，仍有25%30% 患者心肌未取得顶事的再灌注。如何评论心肌微循环的灌注情形成为临床职业的关键。常用的评论心肌血流灌注的方式首要有以下几种：(1)TIMI 血流 (TIMI Flow) 和 TIMI 血流桢数 (TIMI Frame Count) ； (2) 心肌灌注显影(TIMI Myocardial Perfusion Grading ， TMPG) 分级；(3)心肌声学造影(MCE); (4)冠脉内多普勒血流频谱变动；(5)心电图提高的ST段迅疾回落；(6)同位素心肌灌注显影和心肌加强磁共振成像。

2、眼前临床上常用的入侵性检验方式首要有：1 TIMI 血流分级由 Gibson 及其同志于85 年提出， 旨在为了对急性心肌梗死冠脉内溶栓后冠脉血流的情形有个客观的评论准绳。TIMI 血流分级的方规定义为：TIMI 0 级：血管完整闭塞，闭塞处远端血管无前向血流充盈。TIMI 1 级：仅有少量造影剂穿过闭塞不为，使远端血管依稀显影，但血管床充盈不完整。TIMI 2 级：局部再灌注或造影剂能完整充盈冠状动脉远端，但造影剂前向充盈和排空的速度均较正常冠状动脉慢。TIMI 3 级：完整再灌注，造影剂在冠状动脉内可以迅疾充盈排空。心肌梗死溶栓后血流分级己胜利地利用于急性冠脉归纳征的冠脉血流评估。冠脉造影

3、TIMI血流分级与患者的近期临床预后显著相干，分级越高，其预后越好。在溶栓病人中，TIMI血流并不能作为自立的亡故率与充血性心衰的预料指标。这提醒眼前临床上使用TIM1 分级对心肌血流灌注形势的评论有很大的限制性。2 教改的 TIMI 血流桢数计数(Corrected TIMI Frame Count)校订的 TIMI 桢数是一个容易况且客观的延续性变量指标。其取得应最先计数冠脉血管丛造影剂开端着色至准绳化的远端标志显影所需的桢数，即TIMI 桢数。在该方式中，着色即计数 TIMI 桢数的第一桢，应相符以下条件：(1)造影剂往来冠状动脉内壁两侧。(2)造影剂以着染血管直径70%以上的形势安定向

4、前。所谓规范化的符号因冠状动脉不同的血管分支而异：左前降支的记号为其远端的分叉；盘旋支为钝缘支最远端的分支；右冠状动脉为后侧支的第一分支。 由于冠状动脉左前降支比旋转支和右冠状动脉略长，因而必要一个教改因子来填补，平常将造影剂初步着色至穿过左前降支的桢数除以1.7。 国际上常用的桢数是30 桢 /秒。CTFC很好的处理了TIMI 分级存留的主观区别。转变推注造影剂的能力能够使计数的帧数有两幅的变化范围，AMI 再灌注治疗后，尽管血流达 TIMI3 级，仍被以为是高危人流，预示着心性能及临床预后不良。3 心肌灌注分级0 级：无意肌显影或造影剂密度；1 级：有半点心肌显影或造影剂密度；2 级：有中

5、度心肌显影或造影剂密度但不如同侧或对侧非梗死相干动脉造影时的心肌显影或造影剂密度，心肌局部灌注；3 级：正常心肌显影或造影剂密度，与同侧或对侧非梗死相干动脉造影时的心肌显影或造影剂密度相当，心肌完整再灌注。TIMI 血流分级与TIMI 计帧分级只能评估心包脏层血管血流，而心肌染色分级与TIMI 心肌灌注分级首要偏重于心肌微循环灌注情形的推断，从而可更准确，客观的反映心肌组织水准再灌注的实在情况，以评论临床预后。在于常年存活率的相干剖析中，MBG 对常年生活率有更好的预料性。与 TMPG 相比， MBG能更正确地举行危险分层(MBG 0/1 ， MBG 2 ， MBG 3) 。从而能更好的与对新

6、治疗计划的评论及与短期和常年亡故率的相干性相相称。尽管MBG 在揣测常年去世率方面比TIMI 血流分级及组织灌注水准的TMPG 有显著的优越性，但仍无法消除观摩者由于主观评估而发生的区别。4 冠状动脉内多普勒导丝技巧冠状动脉内多普勒导丝技巧可直接测定血管内血流速度、血流形式及贮藏性能以及其在支架置人术后的变动等，是眼前评估冠状动脉血流淌力学的最可靠的方式，可是其不能直接评论心肌组织水准灌注。心肌梗塞再灌注后无复流现象的诊治进展【关键词】心肌梗塞；再灌注；无复流现象急性心肌梗塞（AMI ）治疗的有效措施是及时、有效地开通梗塞相关动脉（infarctionrelative artery,IRA）

7、，恢复心肌组织的血流再灌注，目前直接经皮冠状动脉内介入治疗术（percutaneous coronary intervention,PCI）即刻成功率高达 94%100%,并发症少，所以急诊 PCI已较广泛地应用于临床。然而，有研究表明1,直接PCI后虽然开通了 IRA,但还有25%30%的患者存在无复流现象 （No-reflow Phenomenon, NR）,明显地影响患者的预后。 NR 现象是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开放性重建后部分心肌组织不能灌注的现象2 。随着 PCI 技术的普遍应用，PCI 后 NR 现象越来越引起人们的关注。作者现将其发生机理、诊断及防治措施综述如下：1 NR

8、发生的可能机理目前提出许多阐明NR 现象发生的机理，但还没有一种能完全解释这一现象，可能与下列因素有关：内皮细胞缺血性损伤。NR发生时局部内皮细胞出现肿胀与突出，导致毛细血管腔阻塞，直接造成局部灌注损伤，这可能是闭塞的冠脉重新开放后即刻发生NR 的重要机理之一。氧自由基介导的微血管损伤。AMI时组织缺血再灌注可导致大量氧自由基的产生， 氧自由基可直接作用于毛细血管内皮和心肌细胞膜的通透性引起水肿，也可通过激活炎性细胞浸润引起毛细血管壁和心肌细胞水肿，使血管内皮损伤进一步加重，最终造成毛细血管机械性的阻塞3 。 白细胞和血小板作用。由于血管内皮损伤，可通过粘附分子表达和释放可溶性因子来调节白细胞

9、的功能，大量中性粒细胞（PMN ）可堆积在血管内，同时，血小板被激活，并激活血小板表面的 GPH b/nia受体，由此引发白细胞和血小板在血管内粘 附和聚集，形成微小血栓而阻塞微小血管，导致NR 的发生。我们的研究发现4 ， AMI患者血清粘附分子表达明显升高。微栓塞作用。Sakuma等5认为NR现象是PCI所致的微血栓形成，尤其是从粥样斑块处脱落的碎片，坏死的脂质可强烈引起血小板激活、聚集，启动一系列生化反应，损伤微血管。由于受损血管中存在血栓或不稳定斑块，在球囊扩张或放置支架的过程中就会被挤碎成为纤维碎片，造成远端血管的栓塞甚至完全阻塞微血管，成为NR的原因之一。有研究发现6,在PCI过程

10、中应用远端血栓保护装置PercuSurge可吸引出中、大量肉眼可见的血栓物质，经镜下及组织学检查证实为血栓或粥样斑块物质，从另一个角度证实不稳定斑块破裂所致血栓栓塞是NR 现象的主要发病机理之一。2 NR 的诊断和评价方法2.1 冠状动脉造影（CAG） CAG 可直接观察冠脉内血流情况，能间接或直接反映心肌组织灌注水平，对心肌梗塞溶栓试验患者，CAG 显示 TIMI 分级的血流是评价NR 现象的基本方法。在心外膜血管阻塞被去除后，发生 NR 的患者可出现开通的血管内以造影剂代表的血流缓慢，甚至血流停止的影像学特点。一般将 TIMI & 2级视为心肌NR,但即使TIMI 血流3级的患者，

11、若用心肌对比造影超声心动图 （MCE）和单光子发射断层仪（SPECT）或正电 子发射断层仪（PET）检查仍存在NR,即存在低估的限制。 近年来TIMI帧数计数（TIMI frome count, CTFC）作为一种定量评估血管开放程度的方法被广泛应用，其实质是通过计算从IRA开口处完全显影到其远端分支显影所需的电影帧数，即对比介质到达标准冠脉末梢界点所用的血管图像帧数。与经典的TIMI 相比， CTFC 可从冠脉微循环水平进一步量化以评价NR的程度，其在量化远端血流及对溶栓后达到TIMI 3 级血流患者进一步作危险分层具有十分重要的价值。2000 年， Gibson 等 7提出了新的灌注分级，

12、即TIMI 心肌灌注分级(TIMImyocardial perfusion grade， TMPG) ，该方法是根据当造影剂通过微血管进入心肌组织后，该处心肌在X线出现毛玻璃样改变与否及其持续时间长短进行分级，分为 03级，从而判断心肌灌注的状况以及微循环灌注，2 级或 3 级血流为心肌灌注良好，0 级和1 级血流为心肌灌注不良。Gibson 等7认为TMPG 分级和患者的预后显著相关，即便是在心外膜血流TIMI 3 级患者中，TMPG 分级不正常的30 天病死率是正常者的7 倍。魏芳晶等认为8 ，联合应用TMPG和ST段抬高总和回落百分比 (sum-ST-segment resolution

13、 , sumSTR)是AMI者 PCI 术后心肌灌注的有效评价方法。在急诊PCI 中，冠脉造影不仅可以判断IRA 前向血流的血流变化和血流速度，还可以判断是否有影响冠脉前向血流的夹层、血栓、栓塞、竞争血流和长时间痉挛。因此， 目前多数临床医生首选CAG 来判断 AMI 再灌注后冠脉NR 现象。2.2 MCE MCE 以其简便、无创、直观、精确等优势在NR 的诊断中占据重要地位，它是利用声学造影剂能随血液循环到达心肌组织，大小不等的气体微泡对声场非线形传播的特性， 使造影剂背向散射信号增强、心肌视频灰度增加，达到超声心肌显影，能直接反映心肌微血管的完整性并直接显示心肌组织的灌注。IRA 再通前超

14、声所示造影剂缺损区为危险心肌区域，而成功再通后的缺损区则为NR 区域。 MCE 提供了惟一的机会去确定AMI 血管开通前的危险区域和开通后的梗塞区域，从而对比明确是否仍存在灌注缺损。利用该检查得到的几个指标如影像计分指数、危险区面积比率(介入后NR 区面积与介入前危险区面积)等，可更加客观地反映NR 的严重程度。Lepper 等9利用静脉法微泡造影剂显示充盈缺损，以危险区面积比率(介入后无复流区面积/介入前危险区面积)<50% 或 >50%作为心肌灌注或NR 的判断标准，并认为MCE 是判断 NR 的较好方法之一。2.3 放射性核素心肌显像放射性核素心肌显像是一种显示生理、病理和生

15、化功能与代谢过程的无创检查方法，根据其原理的不同分为心肌灌注显像、心肌代谢显像和放射性核素心脏功能显像三大类，其仪器有丫-相机、SPECT、PET等。心肌灌注显像：是利用正常心肌细胞能选择性摄取某些放射性显像剂，从而使正常心肌清晰显像，而坏死心肌表现为放射性缺损，因显像剂在心肌内的浓聚量与局部血流量成正比，故能直接反映心肌组织灌注，评价 PCI 疗效及术后心肌微循环状况，静息显像结合运动试验或药物负荷试验能进一步提高诊断率。心肌代谢显像：心肌具有利用多种能量底物的能力，葡萄糖和脂肪酸是心肌细胞代谢的重要能量底物。将这些底物应用放射性核素进行标记，给患者静脉注射后将被有活力的心肌细胞迅速摄取，从

16、而使心肌显像，前者主要用于PET 检查，后者主要用于SPECT 检查。 放射性核素心脏功能显像：应用核素心血池显像测量心室功能，不仅能测定静息状态下的左、 右心室功能，也可测定运动或药物负荷下的心室功能状态，并可获得整体与局部功能、收缩与舒张功能的指标，临床应用最多的是丫-相机平衡多门电路心血池显像法和首次通过法。2.4 冠脉内多普勒血流导丝冠脉内多普勒血流导丝是直接检测冠脉微循环的有创方法。该方法利用IRA血流速度和形态的变化，判断NR,由于微血管受损，NR患者微循环前向血流阻力增大、壁内贮血池容量减少，从而使IRA 收缩期前向血流减少以及异常早期反流， 舒张期血流速度迅速下降等。用该方法诊

17、断NR 与心肌超声显像的结果有良好的一致性，但心率及前、后负荷均可能影响多普勒血流测定的准确性，且该方法也是间接反映微血管的状态，故其判定NR 的准确性也需进一步研究。2.5 心肌呈色分级(MBG) MBG 是评价心肌灌注的一种新方法10 ，其理论依据为冠脉造影剂从动脉回流入静脉时，NR 者不是经NR 区心肌微循环，而是经NR 周围区侧支回流， 故通过造影剂回流时的分布及密度可了解心肌再灌注情况。同 TIMI 分级一样，MBG亦分为03级，从心肌再灌注水平评价NR的程度，是对经典 TIMI分级的细化分类及补充。2.6 心电图体表心电图是临床中评价心肌再灌注常用、简单但相对较粗略的方法。Feld

18、man LJ等11研究认为，ST段抬高总和回落百分比（sumSTR%）可以评价 AMI患者 PCI 术后心肌组织再灌注水平，即选取术前以及术后90min 心电图分析，以相关导联术前与术后ST段抬高总和（2 ST）差值除以术前ST段抬高总和，sumSTR >30%者为心肌灌注良好， sumSTR<30%者为心肌灌注不良。魏芳晶等8认为，联合应用 TMPG和sumSTR能有效评价 AMI 者 PCI 术后心肌灌注水平。我们的研究12也发现，急性前壁心肌梗塞溶栓后3个月sumSTR<30%者较sumSTR>30%者心功能下降更明显，这与 NR现象的发生有 密切关系。2.7 其

19、他方法超声心动图多巴酚丁胺负荷实验、对比剂增强磁共振显像（MRI） 等检测手段对 NR 的诊断均有较大帮助。3 NR 的防治措施3.1 腺苷 腺苷是一种嘌呤核苷，由糖苷键连接腺嘌呤和核糖而成。在心脏，主要由经 5， -核苷酸酶催化生成，具有广泛心血管效应。腺苷可以作用于微血管内皮的A2 受体，使 cAMP 生成增多，钙内流减少，引起平滑肌松弛，微血管扩张；另一方面，通过抑制内皮素和去甲肾上腺素释放，扩张微血管。腺苷通过对微循环损伤进行网络式的保护，减轻心肌损伤程度，防止 NR现象的可能机理为：扩张微血管，增加微循环血流；抑制 PMN 的聚集、粘附；保护心肌细胞，抑制局部炎症反应，减小梗塞面积。

20、刘思泰等13研究显示， 腺苷对心肌梗塞再灌注NR 现象具有明显的保护作用，可能是腺苷通过升高一氧化氮（NO）和降低内皮素（ET）对心肌梗塞再灌注 NR现象起保护作用。因此，腺昔被列为治 疗 NR 的一线药物。3.2 血小板GPnb/ma受体拮抗剂（GPI） GPI是一种特异性高的可逆性非肽类抗血 小板药物，可以作用于血小板聚集的最终共同通路，它通过选择性地与血小板膜上GPnb/m a受体结合，占据了其上的结合位点，使血小板GPn b/ma受体不能与凝血因子I结合，从而抑制血小板的活化、粘附和聚集，阻止动脉血栓形成。GPI 能有效地减少PCI 术后短期和长期的缺血并发症。张利华等14对于PCI

21、术后 NR 的患者，应用GPI 可以明显改善其心电图的缺血损伤，降低血小板聚集率，减少主要终点事件发生率，用药 48h 后复查 CAG靶血管前向血流明显好转，NR 得到缓解，临床疗效显著。我们的研究15也显示GPI 能明显改善ST 段抬高心肌梗塞（STEMI ）者急诊PCI 后心肌组织的再灌注水平，减少NR 现象的发生。因此，GPI 在 AMI 再灌注治疗中的应用也越来越广泛。3.3 钙通道阻滞剂在缺血再灌注损伤时，细胞内钙超载起着重要的作用。因此，减轻细胞内钙超载是心肌保护面临的重要问题。钙通道阻滞剂在AMI 时的应用因其对心肌收缩力的抑制而受到限制，但由于维拉帕米可以减低缺血心肌的酸性化,

22、改善心肌细胞的代谢以及耐受能力，临床上用于 AMI再灌注时发生 NR的治疗。德国Werner等16报告，NR 患者冠脉内缓慢推注维拉帕米（110mg加入10ml生理盐水中，推注时间 >2min）后，65%血流恢复至 TIMI 3 级，可有效逆转AMI 介入治疗过程中发生的NR 现象。3.4 远端保护装置在 PCI 操作过程中，在靶病变远端放置一个额外的机械性保护装置， 以防止介入过程中栓子栓塞下游血管，为防治远端血栓栓塞提供了一种有效的方法。且Percusurge（PS）、 Guardwire（GW） 和 Filterwire（FW） 在大隐静脉桥血管病变患者接受PCI 治疗的安全性与有

23、效性已得到了认可，并应用于临床。黄铮等17研究结果显示，GuardWire装置可安全地应用于自身冠状动脉系统，操作容易，在AMI 急诊 PCI 时对防止靶病变远端小血管的栓塞极为有效，可显著减少术中可能出现的微栓塞血症和NR。李浪等研究18表明， 无论高危自身冠状动脉或静脉旁路的病变，无论择期或急诊PCI， 联合应用PercuSurgeGuardwire 远端保护装置进行PCI ，可使术后TIMI 3 级血流比例显著提高， “无血流”事件发生率显著降低，住院内及30 天主要心血管事件(major adverse cardiac event,MACE) 发生率也随之显著降低。合理地联合应用PCI

24、 和 PS、 GW 远端血栓保护装置安全有效。3.5 斑块旋切和抽吸装置及近端保护装置微血栓的形成及粥样斑块的破裂是导致NR 现象的一个重要因素，因此， 清除梗塞相管内的血栓有望预防NR 现象、 改善心肌灌注、改善介疗效果。斑块旋切和抽吸装置本身是一种介入治疗导管，目前主要有Angiojet 导管 (破碎和吸出血栓)和X-size 导管(兼有斑块切除和抽吸功能)，这些装置能够有效减轻PCI 前的血栓负荷，减少远端栓塞和NR 的发生率。近端保护装置，在闭塞近端血流的同时允许进行远端操作，其后吸除各种碎片而防止微栓塞或者NR 现象发生，但其安全性与有效性还没有得到充分的证实。4 结语目前， PCI

25、 技术已成为AMI 有效的治疗手段，而PCI 后 NR 现象的发生率较高，严重地影响着AMI 患者的预后，因此，充分认识AMI 后 NR 的发生机理、不断完善和提高对NR 现象的诊断与评价方法，改善 AMI 后心肌的再灌注、减少 NR 现象的发生已成为当今治疗 AMI 的重要课题。一些新型装置和技术在PCI 术中的应用以及术前、术后辅以药物治疗在动物实验和临床实践中虽然已取得了一些令人满意的结果，但各种药物的优劣、使用时机、剂量及各种PCI 中新型装置和技术的联合应用等问题的解决，仍需要进一步探讨。所以，探讨 AMI 后 NR 的发生机理及评价方法，进一步改进NR 现象的防治措施，对AMI 患

26、者的近期及远期预后有着重要的现实意义。【参考文献】 1 Yang XC, Guo J, Wang LF, et al. Relative factors for angiographic no-reflow phenomenon after primary percutaneous coronary intervention with acute myocardial infarction J . Chin J Interv Cardiol(Chinese),2004, 12(2):83-86. 2 Kioner RA, Dai Wnagde. Glycoprotein GP n b/m a

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