急性粒细胞白血病病历

1、入院记录姓名：工作单位:无性别:女。职业:农民年 龄：4 5岁 入院日期:201 0年04月26日09时09分民 族汉族 记录日期：2010年04月26日籍贯：病史陈述者:患者本人婚 姻:已婚，可靠程度:可靠家庭地址：主 诉:反复乏力、头晕5月余、现病史:患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降,全身不 适症状，伴有高热，最高体温达400G咳嗽,无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻皿、牙龈 出血，无便血、血尿。患者 就诊，血常规检查回示:WBC 49。5x 109/L,RBC 1、46xlO12/L, HGB 53g/L,PLT 5x109/ L;诊断为:贫血；给予输注浓缩红 细胞改

2、善贫血，血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血,清开灵、头抱味辛 钠联合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射 液等药物治疗，乏力、高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重, 体温40OC,经患者家属要求，转我院诊断治疗,我院急诊科以“重度贫血"收住我科, 患者入院后，急查血常规回示:WBC 47。6x1 0 9/L,RBC lo 25xlO12/L, HGB 46g/L,PLT 4x 109/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分 化型(Ml);给予第一周期DA方案(DNR40mg dl-3,Ara- c 200mg d 1

3、 -7)静脉化疗;预防化疗副作用才亢感染及对症、支持治疗;2010年0 1月04日 复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案(DNR 4 0mgdl-3,Arac 200mg dl - 7)静脉化疗，积极预防骨 髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞甘、甲氨碟岭预防中枢神经系 统白血病,2010年01月2 8日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病 未分化型(MlC R);2 010年0 2月0 8日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞首 化疗(Aa - c 2000mg d 1-3)+大剂量甲氨碟吟化疗，复查血常规:WBC1O 12xl09/L

4、,L0o 68xlO9/LfR BC2、17x 1012/L,HGB67g/LfPLT 5 9x109/ L;病情好转出院;患者于20 10年03月17日再次来我科就诊，骨髓细胞形态学 检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(MlCR);给予MA方案(M IT 10mg d 1 - 3,Ara- c 200mg d 1-7)静脉化疗预防化疗副作用，及对症、支持治疗, 2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞甘、甲氨碟岭预防中枢 神经系统白血病,复查血常规:WBC1、49xlO9/L,L 0。76xlO9/L, RBC 2、0 2x1012/L,HGB 6 8g/L, PLT 17 8

5、xl09/L;患者病情好转出院。目 前患者为进一步治疗来我科化疗,我科以"急性粒细胞白血病未分化型(Ml型)" 收住。自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史:既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史,否认心脏病、糖尿病等 慢性病史,否认外伤及手术史、否认输血及血制品史。否认食物及药物过敏史，预 防接种史不详。个人史:生于原籍，无疫区居住史。生活规律，无粉尘、毒物及放射性物质接 触史，无特殊不良嗜好、月经史14,35/2830,2010年04月18日。既往色暗红,量中等，无痛 经。婚育史:已婚，育有1子2女，现爰人与孩子身体健康，家庭关系与

6、睦、家族史:家庭成员中无类似疾病,否认家族遗传病史。体格检查T36。7 ,P 8 0 次/ 分,R20 为分,BP110/60mmHg,患者发育正常，营养一般，神志清楚,步入自动体位，查体合作、全身皮肤黏膜无黄染, 无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正、眼睑无 浮肿,睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。副鼻窦部无压 痛，鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形，外耳道无分泌物,两侧听 力正常，乳突无压痛、口唇无苍白，伸舌居中,舌体活动自如，悬雍垂居中，咽部无充 血，扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中、胸廓左右对称,

7、 胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在左锁 骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围，心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂 音、腹平坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛,肝脾肋下未触 及,Mur p h y ,si g n阴性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性,肠鸣音4 -5次/分。 双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头 肌腱反射，膝、踝反射对称引出;Ker nigs sign (-),Babins,ks i gn(-)。肛门、 外生殖器未查。专科检查:患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示:急性

8、粒细 胞白血病未分化型(Ml); 2 010年01月0 4日复查骨髓细胞形态学检查回示:急 性粒细胞白血病未分化型(Ml-PR);201 0年01月28日、2010年03月24 日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-CR)。实验室检查及器械检查本次入院检查结果待回报。，初步诊断：急性粒细胞白血病未分化型(Ml-C R)2010年04月26日11时0 0分首次病程记录患者女,45岁，汉族，农民，住址因"反复乏力、头晕5月余"就诊、本科以"急性粒细胞白血病未分化型(Ml -CR)"收治入院。患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶

9、心，食欲下降，全身不适症 状，伴有高热，最高体温达40 0 C,咳嗽,无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻蚓、牙龈出血, 无便血、血尿。患懿，血常规检查回示:WBC49.5xl09/L,RBCL46x 1012/L,H G B 5 3g/L,P LT5x 109/L;诊断为:贫血;给予输注浓缩红细胞改善贫血,血浆预 防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头抱味辛钠联合左氧氟沙星抗 感染，未进行任何特殊检查及明确诊断给予输注青霉素注射液等药物治疗，乏力、 高热症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温40OC,经患者家 属要求，转我院诊断治疗,我院急诊科以“重度贫血"

10、收住我科，患者入院后，急查血 常规回示:W B C4 7。6x 109/URBC1. 2 5x 1012 / L,HG B46g / L,PLT4 x 109/L;骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ml);给予第一周 期DA方案(DNR40mg dl3,Aa -c200mgdl7)静脉化疗;预防化疗副作 用才亢感染及对症、支持治疗;2 0 10年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回 示:急性粒细胞白血病未分化型(Ml - PR);第二周期DA方案(DN R40mgd 1 -3,Ara- c200 mgdl-7)静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定期腰椎穿刺术及 鞘内注射阿糖胞甘

11、、甲氨碟岭预防中枢神经系统白血病,2 010年01月28日复 查骨髓细胞形态学检查回示急性粒细胞白血病未分化型(Ml-CR);2010年02 月0 8日给予第三疗程给予大剂量阿糖胞苜化疗(Ara - c 2 00 0 m g dl - 3)+大 剂量甲氨碟吟化疗,复查血常规:WBC1.12x 109/L,L0。68xlO9/L,RB C 2。17 *1012/1_,16 8 679/1_尸1_丁59*109/1_;病，情好转出院;患者于2 010年03月 17日再次来我科就诊,骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M 1- CR);给予MA方案(MFTlOmgdl-3,Arac20

12、0mgdl 7)静脉化疗，预 防化疗副作用，及对症、支持治疗,2010年03月24日给予腰椎穿刺术及鞘内注 射阿糖胞甘、甲氨碟岭预防中枢神经系统白血病，复查血常规:WBC1、49x10 9/L,L0。76xlO9/L,RBC2、02x1012/ L,HGB 6 8g/L, P LT17 8 xl09 / L;患者病情好转出院。目前患者为进一步治疗来我科化疗，我科以“急性粒细胞 白血病未分化型(Ml型)”收住、自发病以来，患者精神差，食欲、睡眠欠佳，大小 便正常，体重无明显变化。入院体查:T 3 6、7,P80 次/分,R 20 次 /分,B P110/60mm H g患者发育正常，营养一般，神

13、志清楚,步入自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无 黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，五官端正、眼 睑无浮肿,睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。副鼻窦部 无压痛，鼻中隔无偏屈,鼻腔无血性及脓性分泌物。耳廓无畸形，外耳道无分泌物, 两侧听力正常，乳突无压痛、口唇无苍白，伸舌居中,舌体活动自如，悬雍垂居中，咽 部无充血，扁桃腺无肿大。颈静脉无怒张，颈软，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓左右 对称，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻及散在干湿性罗音。心尖博动在 左锁骨中线内侧第五肋间，心界叩诊在正常范围心率80/分，律齐，各瓣膜区未闻 及杂音。腹平

14、坦，腹壁静脉无显露，腹软，腹部无压痛，未引出反跳痛,肝脾肋下未触 及M up h y,sign阳性，腹部未触及包块，移动性浊音阴性,肠鸣音4-5次/分。双肾区无叩击痛。四肢关节、脊柱无畸形,双下肢无凹陷性水肿，双侧肱二、三头 肌腱反射膝 踝反射对称引出;。川9时9M-)加3 13 3小sign(一)。肛门、 外生殖器未查。专科检查:患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示: 急性粒细胞白血病未分化型(Ml);2 010年01月04日复查骨髓细胞形态学检 查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M 1 - PR)；2010年01月28日、2010年 03月2 4日复查骨髓细胞形态学检查

15、回示:急性粒细胞白血病未分化型(Ml - CR)、实验室检查及器械检查:本次入院检查结果待回报、-初步诊断：急性粒细胞白血病未分化 型(MlCR)诊断依据：1、患者，女,46岁，因"反复乏力、头晕5月余"就诊。2。患者神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑及出血点，浅表淋巴结未触 及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无苍白，两肺叩诊呈清音，呼吸音粗，可闻 及散在干湿性罗音,腹平坦，下腹部压痛，未引出反跳痛，肝脾肋下未触及。3。患者于2009年12月13日在我科骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白 血病未分化型(Ml);2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:

16、急性粒细 胞白血病未分化型(M l-PR);2010年01月2 8日、2 010年03月24日复查骨 髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M 1 - CR)、鉴别诊断:1 o急性白血病:其特征就是幼稚得白血病细胞在骨髓或其她得造血组织异常增生，使正常白细胞生成减少，引起B L中得白细胞发生质与量得改变,同时浸润全身 组织与器官,产生相应得临床表现，患者已行骨髓细胞形态学检查确诊。2、再生障碍性贫血:就是骨髓多能造血干细胞及造血微环境得损伤,导致以全血细 胞减少为特征得一种综合病征、其中急性再障多以出血与感染发热为首发与主要 症状,患者已行骨髓细胞形态学检查明确诊断、3。骨髓增生异常

17、综合征:此病也可表现为贫血、出血倾向,多为皮肤黏膜出血、 牙龈出血、鼻皿等。骨髓象:增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置。三 系均可见病态造血,表现为：红细胞巨幼样变，幼红细胞核浆发育不平衡，可见双 核、多核、分叶核及畸形核、胞浆染色不均匀;粒细胞各阶段可出现双核、核浆 发育不平衡,核分叶过多或不分叶，出现P e Iger-H u e t样核异常，胞浆着色不均、 颗粒减少、缺如或颗粒增多;巨核系出现原始、幼稚及淋巴结小巨核细胞,畸形与 巨大血小板。患者已行骨髓细胞形态学检查确诊、诊疗计划：1、进一步检查1）查血常规、尿常规、粪常规+潜血；2）查肝功、肾功、电解质；3）查心电图、胸片、腹

18、部B超；4）复查骨髓细胞形态学检查。2.治疗计划1）请主任医师查瞧病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。2）给予第五周期MA方案静脉化疗，预防化疗副作用；3)预防感染,对症、支持等治疗。2 010年04月2 6日11时30分患者病情评估及医患沟通记录患者，女,46岁，因"反复乏力、头晕5月余"就诊、目前初步诊断:急性粒细 胞白血病未分化型(Ml - C R);拟进一步行血常规、尿常规、粪常规+潜血;肝功、 肾功、电解质;胸片、B超、心电图;骨髓细胞形态学等检查;给予第五周期MA方 案静脉化疗，预防化疗副作用;预防感染,对症、支持等治疗;目前患者病情平稳，预 后较差，如能按期接受化

19、疗及坚持维持治疗则能获得较长生存期,改善生活质量； 现已将目前治疗方案及预后告知患者家属，患者家属同意我科治疗方案。患者或家属签字：医师签字：2010年0 4月26日16时30分骨髓穿刺记录患者取左侧胸膝卧位，取右器后上棘为穿刺点、常规消毒局部皮肤，铺无菌洞 巾。用2 %利多卡因2毫升做皮下至骨膜放射状麻醉，将骨髓穿刺针得固定器固 定在约2厘米处用左手拇指与食指固定穿刺部位当穿刺针接触骨质后将穿刺针 左右旋转，垂直骨面向前推进缓慢钻刺骨质，进针约1.5厘米时感到阻力消失，且 穿刺针已能固定在骨内、拔出针芯片妾上10毫升得干燥注射器，用适当得力量抽 吸骨髓液约0.1毫升，立即涂片6张,以备作形态

20、学检查。抽吸完毕后，出针，将纱布 盖于针孔处，按压1 0分钟，无活动性出血后，再用胶布外固定。术中术后患者无特 殊不适、最后取外周血涂片2张以备形态学检查。嘱咐患者保持局部干燥3天。 操作者:吴庆住院医师、2010年0 4月2 7日10时30分主治医师查房记录患者精神尚可，乏力明显,牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好、 查体:患者神志清楚，贫血貌,全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发组，两肺叩诊 呈清音，呼吸音清，心率8 0次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围 血管征阴性、腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛，肝睥肋下未触及。患者于2009 年12月13日在我科骨髓细胞形态

21、学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M 1);2010年01月04日复查骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分 化型(Ml-PR);2010年01月28日、2010年03月2 4日复查骨髓细胞形态 学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M 1CR)。血常规检查回示:WBC 3、 3x 1 0 9/L,L 2. 03xl09/LzRBC 3、14x 1012 / L,HGB 108g/L,PLT 20 0 x 109/L;本次骨髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(MlC R)；主治医师查房后指出，目前明确诊断:急性粒细胞白血病未分化型(Ml-R L 1); 患者目前一般情况良

22、好，给予第五周期给予MA方案(MIT 1 Omg dl-3,A r a-c 200mg dl - 7)静脉化疗，目前患者一般情况良好,化疗易出现骨髓抑制，给 予还原谷光肝肽保肝，必要时输注红细胞改善贫血症状，血浆补充凝血因子及止血 药预防出血，给予口腔护理液预防口腔感染及保持大便通畅，观察病情变化、遵嘱 执行。2010年04月28日10时30分主任医师查房记录患者精神好转，乏力缓解，无头疼、头晕,牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热, 饮食、睡眠良好。查体:患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发组, 两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力,各瓣膜听诊区未闻及 杂音，周围血

23、管征阴性。腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。肝功 能:Tbil 6.9mmol / L,DBi 1 1、0mm o l/L,A L T 45.1U / L,A S T 31。 8U/L,A 1 b 43.3g / L;肾功:Ce 54.2umo 1 / L,UA 321.7umol/L,C02 28、 lmmo l/L;主任医师查房后指出，同意患者目前诊断及治疗方案，米托意酿副作用 主要为消化道反应，如恶心、呕吐，少数有腹泻，个别病人有发热;烦躁、呼吸困难、 口腔炎等;心力衰竭主要发生于原来用过阿霉素得病人、本品引起得心脏毒性就 是可逆得，亦可发生脱发、肝肾功能损害及静脉炎，但发

24、生率低。患者化疗已产生 骨髓抑制，给予水化及对症、支持治疗，积极预防化疗副作用,复查肝、肾功，血常规 等,根据检查结果给予对症处理，遵嘱执行、2010年04月29日10日寸30分患者精神尚可，乏力明显缓解，无头疼、头晕，无咳嗽、发热,饮食、睡眠良好。 查体:患者神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发组，两肺叩诊呈清音，呼 吸音清，心率80次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，周围血管征阴性。 腹软,剑突下压痛明显但无反跳痛，肝脾肋下未触及。患者目前行MA方案化疗, 今日可停用米托葱醍,患者化疗期间，观察有无骨髓抑制，必要时给予粒细胞集落 刺激因子升粒细胞，浓缩红细胞输注改善贫血

25、症状，输注血浆预防出血等支持治疗, 观察病情变化，复查血常规及肝肾功,继续按化疗方案继续治疗、 2010年0 5月02日1 0时30分主治医师查房记录患者精神尚可，乏力明显，无头疼、头晕,牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热，饮 食、睡眠良好。查体:患者神志清楚，颈静脉无怒张，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音, 呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜区未闻及收缩期杂音。腹软,腹部无压痛。复查血 常规:WBC 2、40x109/L,L lo 82xlO9/L, RBC 2、47 x 1012 / L,HGB 82g/L,PLT 118X109/L;主治医师查房后指出:患者经化疗后，乏力明显，根据血 常规检查回示，

26、考虑出现骨髓抑制，给予头抱哌酮钠注射液联合左氧氟沙星积极预 防感染，明日化疗结束，复查血常规，肝、肾功，继续给予营养、支持治疗，定期给予 腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞苜、甲氨碟吟预防中枢神经系统白血病，继续同前 治疗。遵嘱执行。2 010年05月0 3日1 7时3 0分腰椎穿刺术+化疗药鞘注术记录嘱咐患者左侧胸膝卧位，背部与床面垂直。以第3、4腰椎间隙为穿刺点，常 规局部消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因4ml由皮下至硬脊膜作局部麻醉。 然后左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针与脊椎垂直得方向缓慢刺入,进针约5 c m左右，感到阻力突然消失，将针芯缓慢拔出，可见清亮脑脊液流出。滴数5 5滴/ 分、

27、收集脑脊液5ml后送检，随即将（生理盐水3毫升+地塞米松5毫克+塞得萨 50毫克+甲氨蝶吟10毫克）药物用按摩法缓慢推注。注射完备，插入针芯，一起 拔出穿刺针，局部按压10分钟，无活动性出血后，覆盖消毒纱布,用胶布固定。术中 及术后患者无特殊不适。嘱咐患者去枕平卧6小时。手术操作者:吴庆住院医师。 2010年0 5月04日10日寸30分患者精神尚可，乏力明显缓解，头晕，无头疼,牙龈、鼻腔无渗血，无咳嗽、发热, 饮食、睡眠良好、查体:患者神志清楚，全身出现散在瘀点、瘀斑，高出皮肤,颈静脉 无怒张，胸骨无压痛，两肺叩诊呈清音，呼吸音清，心率78次/分，各瓣膜区未闻及收 缩期杂音。腹软，腹部无压痛。

28、血常规WBC 2。37xlO9/L,L2、12xlO9/L, RBC 3、13xl012/L,HGB 103g/L,PLT 16 5 xlO9/L;脑脊液生化:Gl u 2、 8mmol/l;C L 111。8mmol / 1 ;Pr 28 6 mg / L;患者化疗结束后，一般情况 良好，无明显特殊不适,主动要求出院休息羟请示潘铭主任医师后，同意出院，嘱患 者预防感染，定期复查,4周后来我科继续化疗，如有不适,随诊、 患者出院病情评估及小结姓名：性别:女年龄:45岁。床 号:17。住院号:9 1886 入院时间：2010年04月26日09时09分出院时间：2010年05月04日08时00分住

29、院天教:8天入院时诊断:急性粒细胞白血病未分化型(MlC R)入院时情况:患者于入院前5月无明显诱因出现乏力、头晕，恶心，食欲下降,全身不 适症状，伴有高热，最高体温达400G咳嗽,无咳痰，腹胀，无明显腹痛，无鼻蚓、牙龈 出血，无便血、血尿。患者就诊，血常规检查回示:WBC49.5xlO9/LRBCL4 6 x 1012/ L, H G B 5 3 g / L ,PLT5 x 109/ L;诊断为:贫血;给予输注浓缩红细胞 改善贫血,血浆预防出血，血小板增加血小板计数，预防出血，清开灵、头抱味辛钠联 合左氧氟沙星抗感染，未进行任何特殊检查及明确诊断，给予输注青霉素注射液等 药物治疗,乏力、高热

30、症状未明显好转，并呈进行性加重，出现乏力、头晕加重，体温 40OC,经患者家属要求，转我院诊断治疗,我院急诊科以“重度贫血"收住我科，患 者入院后，急查血常规回示:WBC47。6xl0 9/L,RBClo 2 5xl012/L,HG B 46g / L,PLT4x 109/L滑髓细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化 型(M 1);给予第一周期 DA 方案(DNR4Omg dl-3,Ara-c200mgd 17)静 脉化疗;预防化疗副作用抗感染及对症、支持治疗;2010年01月04日复查骨髓 细胞形态学检查回示:急性粒细胞白血病未分化型(M1-PR);第二周期DA方案 (DN R40mgdl- 3,Ara-c200m g dl-7)静脉化疗，积极预防骨髓抑制等治疗，定 期腰椎穿刺术及鞘内注射阿糖胞甘、甲氨碟吟预防中枢神经系统白血病,2010 年01月2