基隆市东信国民小学特殊才能优异民俗资优班

1、基隆市東信國民小學特殊才能優異民俗資優班個別學習輔導計畫學生姓名 :基隆市東信國民小學 學年度特殊才能優異民俗資優班個別學習輔導計畫、學生基本資料（一）學生資料學生姓名性別生日相片身分證字號電話住址緊急 聯絡人聯絡 電話（二）家庭資料關係姓名出生日期畢業學校科 系服務機關職稱辦公室電話父母稱謂姓名出生日期學校科系（畢/肄業）是否有接受特殊教育服務 （是/否，填是請註明）備註（三）家庭狀況與需求家庭 結構圖主要照顧者父親母親其他主要學習協助者父親母親其他個案與家人相處情況良好有相處問題：家庭經濟狀況富裕小康清寒其他家居生活情況個案自主學習狀況親子互動情形家長管教態度權威自主放任其他家長期望家庭對

2、資優教育的特殊需求（四）家庭資源稱謂專長可能提供的協助父母（一）個別化教育計畫委員校長教務主任輔導主任資優組長級任導師副導師家長*必要時家長得列席參加（二）個別化教育計畫會議資優組長輔導主任校長會議時間民國年月日會議地點主席出席人員校長，教務主任，輔導主任資優組長，級任導師，副導師家長討論事項內容決議事項、能力特質分析（一）入學基本能力分析科 目基本能力分析總評扯鈴1. 協調能力：極佳 佳 可待改進2. 敏捷性：極佳 佳 可待改進3. 節奏能力：極佳 佳 可待改進4. 工具使用技巧：極佳 佳 可 待改進5. 創意：極佳 佳 可待改進極佳佳 可 待改進 文字描述跳 繩1. 跳躍能力：極佳佳可待改

3、進2. 協調能力：極佳佳可待改進3. 節奏能力：極佳佳可待改進4. 工具使用技巧：極佳 佳 可待改進5. 創意：極佳 佳 可 待改進極佳佳 可 待改進 文字描述體適能1. 柔軟度:極佳 佳 可待改進2. 肌耐力：極佳 佳 可待改進3. 心肺耐力：極佳 佳 可待改進極佳佳 可待改進 文字描述特殊表現（二）學術性向及成就測驗測驗工具名稱施測日期施測者測驗分數結果摘要原始分數百分等級四、學業成就表現成績領域學年學年學年上下上下上下語文領域 r數學領域自然與科技 領域社會領域藝術與人文 領域健康與體育 領域綜合領域五、興趣特質*一般興趣我的興趣有：、（請填以下代碼）1.電視電影2.閱讀3.登山4.露營

4、5.旅行郊遊6.划船7.釣魚8.武術9.樂器演奏10.歌唱11.舞蹈12.繪畫13.集郵14.打球15.編織16,下棋17.飼養動物18.其他：*學科興趣我最喜歡的學科：1. 2. 3.（請填以下代碼）我最討厭的學科：1. 2. 3.（請填以下代碼）1.健康2.國語3.數學4.音樂5.社會6.唱遊7.自然與生活科技8.體育9.美勞10.團體活動11.輔導活動12.閩南語13.電腦14.其他：*科學興趣我的科學興趣有：、（請填以下代碼）1.自然科學2.數學3.電腦4.天文5.園藝6.地質7.其他：*人文興趣我的人文興趣有：、（請填以下代碼）1.語文2.史地3.音樂4.美術5.體育6.設計7.發表

5、8.舞蹈9.社會服務10.其他：*特殊才能我最厲害的特殊才能為：（請填以下代碼）1.球類2.田徑3.游泳4.國術5.美術6.樂器演奏7.歌唱8.工藝9.家事10.演說11.寫作12.舞蹈13.戲劇14.書法15.珠算16.領導17.電腦18.無19.其他：學生觀察記錄家長觀察:教師觀察:六、能力發展描述項目能力現況描述民俗技藝（扯鈴、跳繩）人際溝通能力學業能力創造能力主動學習能力團體合作能力情緒控制能力其他七、綜合評析（一）能力優弱勢綜合摘要優勢弱勢長程教育目標（二）學生之特殊教育需求八、教育安置（一）教學建議及安置方式星期一星期二星期三星期四星期五早自習第一節第二節第三節第四節第五節第六節第七節長程教育目標短期教育目標教學方法評量方式評量結果評量日期日期:九、教學計畫（一）教學計畫表（扯鈴、跳繩）科目：教學者：教學方式:a.講述b.練習C.討論d.觀察e.遊戲f.實驗g.演講h.參觀i.錄影帶j.發表k.其他:評量方式:1. 口頭發表2.書面報告3.作業單4.器材製作5.成品製作6.活動設計7.觀察評量8.演示評量9.檔案評量10.其他:、輔導紀錄表日期個案問題