肺结核（67页）教学课件

1、第一篇 呼吸系统疾病 第七章肺结核讲授目的和要求n掌握掌握肺结核的病因、传染源、传播途径，诊断，抗结核药物的应用原则及常用初治方案，复治病例的确定 n熟悉肺结核的病理与临床分型 n了解发病机制及鉴别诊断、并发大咯血的处理要点 讲授主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概 述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升病理特点:结核结节干酪样坏死空洞症状n低热n盗汗n消瘦n咳嗽 n咯血等流行病学n传染源n传播途径n易感人群 1.免疫与变态反应 2.初感染与再感染发病机制耐药性耐药性 概念：固体培养基中,I

2、NH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生长的结核菌称该药耐药菌 天然耐药 继发耐药 （46周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch(郭霍郭霍)现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象2021/7/911n9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-1020

3、22-1-101/10/2022 11:44:29 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年1月10日星期一2022-1-102022-1-102022-1-10n15、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年1月

4、2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022n16、业余生活要有意义，不要越轨。2022-1-102022-1-10January 10, 2022n17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-10病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增生n干酪样坏死1渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，病灶中结核菌数量较多。2增殖性病变（结核结节结节中央：郎罕斯巨细胞（Langhans giant

5、 cell） 郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部n组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死n坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死1.干酪样坏死n消散（吸收）：n纤维化：n钙化：n液化：n播散：（三）结核病的转归临床类型n一、原发性肺结核（I）n二、血行播散性肺结核（II）n三、继发性肺结核（III）n四、结核性胸膜炎（IV）n五、菌阴肺结核（V）n六、肺外结核望触叩听浸润性肺结浸润性肺结核核望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁

6、损肺临床表现（一）症状n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围（一）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（二）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（三）纤维支气管镜检查 实验室和其他检查（四）结核菌素试验 旧结素(old tuberculin,OT) 结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD) 方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬

7、结直径80%）右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n周围有大量纤维条索n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n两下肺有肺气肿征象n或伴多发散在增殖、纤维化灶n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张结核性胸膜炎n1.干性胸膜炎一般 12 日即可转为渗出性胸膜炎 疼痛剧烈n2.渗出性胸膜炎（四）结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型（二）病变部位及范围：左右上中下肺野（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史 1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者 2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不

8、规则化疗超过一月者；慢性排菌者（五）并发症 可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病 （六）并存病（七）手术 继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治1818岁青年男性患者，岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗示右中肺结核（渗出性病变为主），出性病变为主），入院后查痰，连续入院后查痰，连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无结核杆菌。既往无肺结核病史肺结核病史类型类型病变部位及范围病变部位及范围痰菌痰菌化疗史化疗史并发症并发症并存症并存症手术手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺结核（急性栗

9、粒型）、双肺、涂（+）、 复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后 35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型 病变部位及范围 痰菌化疗史 并发症 并存症 手术（一）肺炎 浸润型 干酪性肺炎（二）肺癌 中央型与肺门淋巴结结核 周围型与结核球（三）肺脓肿 慢纤洞型（四）支扩，慢支（五）纵隔和肺门疾病（六）其他发热性疾病鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺

10、癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张（一）化疗(原则、药物、方案)1、化疗原则 早期、联用、适量、规律、全程2、化疗药物治 疗 一线药物，二线药物一线药物，二线药物 a. 异烟肼（isoniazid H） b. 利福平（rifampin R） c. 链霉素（streptomycin S） d. 吡嗪酰胺（pyrazinamide Z） e. 乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎视神经炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，胃肠不适，肝功能损害，高尿酸

11、血症，关节痛高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌吡嗪酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡嗪酰胺吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损听力障碍，眩晕，肾功能损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链霉素链霉素肝功能损害，过敏反应肝功能损害，过敏反应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周围神经炎，偶有肝功能损周围神经炎，偶有肝功能损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟肼异烟肼主要不良反应主要不良反应制菌作用机制菌作用机制制每日剂量（每日剂量（g）缩写缩写药名药名注：体重注：体重50kg用用0.45， 50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节； 老年人每次老年人每次0.7

12、5g；前；前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案 每日用药方案：2HRZE/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3 复治涂阳方案每日用药方案： 2HRZSE/46HRE 间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案 每日用药方案：2HRZ/4HR间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3 统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线 治疗失败 临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）小量咯血 休息、镇静、止血 中等或大量咯血 患侧卧位 、镇静、止血（垂

13、体后叶素） 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用u仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗o合理化疗后治疗无效o多重耐药的厚壁空洞 o大块干酪灶o结核性脓胸 o支气管胸膜瘘 o大量咯血 o结核球与肺癌难以鉴别 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）预 防复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。 2021/7/969n9、

14、人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022n10、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022 11:44:30 PMn11、人总是珍惜为得到。2022-1-102022-1-102022-1-10Jan-2210-Jan-22n12、人乱于心，不宽余请。2022-1-102022-1-102022-1-10Monday, January 10, 2022n13、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-1-102022-1-102022-1-102022-1-101/10/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。20