药历教学-心房纤颤

1、教学药历格式建立人： 王政姓名刘书芳性别女出生日期1944年 月 日住院号749127住院时间2016年12月2日出院时间2016年12月10日籍贯 河北民族汉工作单位家庭电话 手机号联系地址邮编身高（cm）体重（kg）体重指数血型血压mmHg116/80 （左）120/80 （右）体表面积不良嗜好（烟、酒、 药物依赖）mmHg否认烟酒嗜好。主诉和现病史：主诉：体检发现房颤1年余现病史： 患者1年余前单位常规体检发现心房纤颤，否认胸闷、心慌、头晕、黑朦等不适，自 觉体健时过度紧张所致、未予重视。1年间，患者否认心慌、大汗、多食、情绪激动等不适主诉。2周余前，患者体检复查心电图，提示心房纤颤，就

2、诊于天坛医院，行动态心电图提示心房纤颤、R-R间期超过2秒有14阵，现为进一步诊治收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠、饮食尚可，二便如常，体重无明显变化。体温：36.0 C,呼吸：20次/分，脉搏：80次/分，血压：116/80 （左）120/80 （右）mmHg神清，精神可，步入病房，自 主体位，查体配合。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，颈部未闻及血管杂音。心前区尢异常隆起 及凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm,各瓣膜听诊区未触及震颤，MCL 9.0cm ,心率88次/分，律不齐，心音可，A心音强弱不等，P2>A2,未闻及明显心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。动态

3、心电图（天坛医院，2016-11-19 ）:心房纤颤，最长 R-R间期达2212ms,大于2000ms有14阵，偶发室性期前收缩，形态两种，ST-T改变。既往病史：高血压病史7年余，血压最高160/100mmHg目前口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、 美托洛尔（倍他乐克），未规律监测血压；高脂血症病史1年余，饮食、运动控制；脑膜瘤 丫刀切除术后5年余，自述术后复查头部 CT正常；否认糖尿病、 肾病、慢性支气管炎、 哮喘等其它慢性疾病。 否认肝炎、结核等传染病、接触史。节育术后40余年，否认外伤、输血史。既往用药史：口服替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛尔（倍他乐克），未规

4、律监测血压家族史：否认早发遗传病家族病史。伴发疾病与用药情况：12月4日（入院第3天）患者尿酸 434 umol/L ,尿液酸碱度5.00 加用碳酸氢钠口服碱化尿液。12月7日（入院第6天）患者胃镜显示慢性萎缩性胃炎伴糜烂。持续注射用奥美拉陛钠抑酸治疗。12月9日（入院第8天）患者血钾 3.3mmol/L加用氯化钾溶液口服补钾治疗。过敏史：预防接种史不详，否认药物及其他过敏史。药物不良反应及处置史:患者入院第6天，心率在45-55波动，可能是服用酒石酸美托洛尔片引起的药物不良反应。 停用心率恢复正常。入院诊断:心律失常心房纤颤室性期前收缩高血压2级（高危组）高脂血症脑膜瘤术后节育术后 出院诊断

5、：心律失常心房纤颤高血压2级（高危组）高脂血症高尿酸血症胃炎低钾血症脑膜瘤术后节育术后初始治疗方案分析：治疗要点：1、针对心房纤颤：抗凝，减慢心室率，转复为窦性心律后防止复发。2、抗高血压治疗：改变生活方式，低盐低脂饮食。抗高血压药物联合使用，将血压控制在130/80mmHg3、水电解质方面：针对高血压要控制水钠潴留，针对心率失常要控制血钾水平。治疗药物：1、替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd2、非洛地平缓释片 5MG*10片5 mg po qd3、酒石酸美托洛尔片 25MG*20片25 mg po bid4、低分子肝素钙注射液 0.3mL 0.5mL ih q12方案分析：

6、患者老年女性，动态心电图显示心房纤颤，偶发室性期前收缩，有高血压，血脂异常病史。房 颤患者有发生卒中的危险，心房有效收缩功能消失，血流缓慢，可在心房壁形成血栓，该患者房颤 合并高血压会增加卒中的危险。对于房颤的急性发作，最初的治疗目标是保持血流动力学稳定，控 制心室率，无论是阵发性房颤还是慢性房颤患者均需抗栓治疗，除非是存在抗栓治疗的禁忌症。对 于期前收缩，无器质性心脏病且无症状的患者无需处理，有症状的患者可给予抗焦虑药和3受体阻滞剂作为一线治疗。对于该患者的血压要积极治疗与控制，预防心脑血管损伤，减少并发症，降低 死亡率。该患者的治疗主要包括以下方面：1、控制心室率，转复为窦性心律：使心室率

7、控制在100次/分以下通常是房颤治疗的第一步和最重要的一部，现有的房颤指南将心室率满意控制的标准定为静息时60-80次/分，日常活动90-115次/分。3受体阻滞剂和非二氢比咤类钙离子通道阻滞剂常作为首选药物，3肾上腺能阻滞剂对于非哮喘患者，可安全有效的减慢心室率，使心肌收缩力下降，收缩速度以及传导速度减慢，从 而降低心肌氧耗，增加运动耐量。选用酒石酸美托洛尔片25MG*20片25 mgpo bid ,。而CCB类药物也可有效减慢休息和运动时的心室率，选用非洛地平缓释片5MG*10片5 mg po qd ,因为本药相对于其他二氢比咤类钙通道阻滞剂，对心肌收缩力的负性作用较弱。2、抗凝治疗，减少

8、发生卒中风险：非瓣膜病和瓣膜病的房颤患者于无房颤患者相比，卒中的危险性 分别增加了 5-17倍。3个大规模随机试验显示非瓣膜病的房颤患者能从抗血栓治疗中获益。故 选用低分子肝素钙注射液 0.3mL 0.5mL ih q12。本药可抑制体内，外血栓和动静脉血栓的形成， 但不影响血小板聚集和凝血因子I与血小板的结合，而且出血的可能性较小。其抗凝效果可作用于减少栓塞发生率和预防卒中。3、控制血压：该患者高血压级别为极高危，应予以高度重视，因为高血压不仅会影响靶器官的结构与功能的改变，还会增加卒中的风险。在已经使用了 3受体阻滞剂和非二氢口比咤类钙离子通道阻滞剂的前提下，加用了 AR瞰药替米沙坦片 8

9、0mg*7片/盒80mg po qd。循证证据证实，ARB作 为高血压一线用药，在有效降低并控制血压、逆转 LVH防治糖尿病以及预防房颤方面作用肯定 ， 在预防卒中的发生及再发方面有重要意义。初始药物治疗方案监护计划：1、监测药物治疗的有效性控制房颤心室率：现有的房颤指南将心室率满意控制的标准定为静息时60-80次/分，日常活动90-115次/分。 房颤的抗栓治疗：抗凝强度需维持国际标准化比值（INR）于2.0-3.0之间，如果仍有血栓栓塞事件发生，则建议将 INR调整为3.0-3.5 之间。 高血压控制：使血压降至130/80mmHg或理想水平120/80mmHg以下水电解质监测：关注患者血

10、钾水平，保持在正常值3.5-5.5之间。2、给药时注意事项： 非洛地平缓释片宜早晨整片服用，可能会引起头昏，疲乏。 低分子肝素钙注射液静脉给药最好用微量输液泵泵入，临床上均按APTT调整本药用量。凝血时间要求保持在治疗前的 2-3倍，APTT为治疗前的1.5-2.5倍，随时调整用药剂量及给药间隔。3、不良反应监测：心功能检测3受体阻滞药浴二氢口比咤类钙通道阻滞剂联用，容易引起明显低血压和心脏抑制。 如要联用应仔细监测心功能。血压监测血压与患者并发症的发生率密切相关。三种抗高血压药物联用应关注血压监测，ARB类药物与其他药物联用可增强其降压效果，导致低血压。血糖监测低分子肝素钙可与胰岛素受体作用

11、，从而改变胰岛素的结合和作用，已有本药致 低血糖的报道。3受体阻滞剂也有增高血糖的副作用。电解质监测ARB由于阻滞醛固酮，可导致血钾浓度增高。血小板计数检测在使用低分子肝素的治疗过程中，存在诱发血小板减少的可能，应全程检测血小板 计数。主要治疗药物:药品12-212-312-412-512-612-712-812-912-10普米沙坦80mg片po80mgqd非洛地平5mg缓释片po5mgqd酒后酸美25mg托洛尔片poS25mgbid低分子肝0.5ml0.3ml素钙注射ihihS液Q12h临时0.3ml碳酸氢钠500mg片po500mgtid盐酸胺碘450ml酮注射液6ml/h150mg3m

12、l6h后S3ml/h静脉泵注射用奥40 mg40mg美拉嚏钠iv.gttiv.gttS40mg临时qd盐酸胺碘200 mg酮片po200mgtid达比加群150mg酯胶囊poS150mgbid奥美拉嚏10mg镁肠溶片po10mgbid氯化钾溶10ml液（塑）po10%100mltid药物治疗日志2016-12-02 （入院第一天）入院诊断：心律失常心房纤颤室性期前收缩高血压2级（高危组）高脂血症脑膜瘤术后节育术后查体：脉搏：80次/分，血压：120/80mmHg神清，精神可。甲状腺不大，颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心率 88次/分，律不齐，心音可

13、， 第一心音强弱不等，P2>A2,未闻及明显心脏病理性杂音、额外心音及心包摩擦音。腹平坦，腹软， 腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下及剑下未及，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。四肢末梢暖，双下肢无水肿。治疗药物：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd非洛地平缓释片 5MG*10片5 mg po qd酒石酸美托洛尔片25MG*20片25 mg po bid低分子肝素钙注射液0.3mL 0.5mL ih q12用药分析：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd本药为特异性的非肽类血管紧张素II受体拮抗药，可选择性与AT1结合抑制血管紧张素II ,并降低血醛固酮水平，从而

14、产生降压作用。在同时使用3受体阻滞剂和 CCB勺同时，本药可使收缩压和舒张压均降低而不影响心率，而且其干咳的发生率也较低。非洛地平缓释片 5MG*10片5 mg po qd本药为二氢口比咤类钙通道阻滞剂，具有良好的扩张动脉， 降低血压的作用。本药对肾小球滤过率，肌酎清除率无影响，长期治疗不影响体内的电解质。对血糖血脂代谢亦无影响。并且本药相对于 其他二氢比咤类钙通道阻滞剂，对心肌收缩力的负性作用较弱。酒石酸美托洛尔片 25MG*20片25 mg po bid本药为3-肾上腺素受体阻滞药，可使心肌收缩力下降，收缩速度以及传导速度减慢，从而降低 心肌氧耗，增加运动耐量。对于控制高血压，心率失常有显

15、著的效果。低分子肝素钙注射液 0.3mL 0.5mL ih q12本药可抑制体内，外血栓和动静脉血栓的形成，但不影响血小板聚集和凝血因子I与血小板的结合，而且出血的可能性较小。其抗凝效果可作用于减少栓塞发生率和预防卒中药学监护点： 心功能检测 3受体阻滞药浴二氢口比咤类钙通道阻滞剂联用，容易引起明显低血压和心脏抑制。 如要联用应仔细监测心功能。血压监测血压与患者并发症的发生率密切相关。三种抗高血压药物联用应关注血压监测， ARB类药物与其他药物联用可增强其降压效果，导致低血压。血糖监测低分子肝素钙可与胰岛素受体作用，从而改变胰岛素的结合和作用，已有本药致 低血糖的报道。3受体阻滞剂也有增高血糖

16、的副作用。电解质监测ARB由于阻滞醛固酮，可导致血钾浓度增高。 血小板计数检测在使用低分子肝素的治疗过程中，存在诱发血小板减少的可能，应全程检测血小板 计数。2016-12-03 （入院第二天）基本情况与检查：昨日晚间出现排便次数增多、不成形稀便，否认腹痛、里急后重等不适。脉搏：75次/分，血压：116/80mmHg神清，精神可。双月乎吸音清。心率 80次/分，律不齐，心音可。 腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音 4次/分。四肢末梢暖，双下肢无水肿。 治疗药物：主要药物同上，加用肠胃康对症。药学检测：心功能检测血压监测 血糖监测 血小板计数监测 电解质监测：患者腹泻可引起体内水电解质平衡

17、失调。 血常规监测：可了解有无感染引起白细胞计数增多。2014-12-04 （入院第三天）基本情况与检查：脉搏： 79次/分，血压：110/70mmHg神清，精神可。双肺呼吸音清。心率81次/分，律不齐，心音可。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音 4次/分。四肢末梢暖， 双下肢无水肿。血细胞分析 （RT）（18项以上）（病房）：白细胞4.10*109/L ,淋巴细胞百分比 46.8 % 中性粒细胞百分比 47.8 %。尿十项+镜检：酸碱度 5.00。C21（32项）：总胆红素17.22 umol/L ,间 接胆红素13.65 umol/L ,尿酸434 umol/L ,总胆固醇 5.34

18、 mmol/L ,甘油三酯 3.10 mmol/L ,低密 度脂蛋白胆固醇 3.41 mmol/L 。甲状腺系列：甲状腺摄取率45.40%,游离T4 2.40 ng/dl 。心房纤颤诊断明确，完善术前常规检查，待完善食道超声、择期行腔内电生理检查+射频消融术， 同时完善胃镜检查，明确食道、胃内情况。治疗药物：主要药物同上尿?夜pH为5.00 ,可能与体内血钾浓度变化有关。为防止由于pH降低引起心肌对儿茶酚胺的反应性降低，而同时肾上腺素分泌增多，出现的心肌抑制，心搏出量和血压下降，引起各种 心率失常，故给予能直接补充碳酸氢根，起效快的碳酸氢钠片血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降

19、会使得心血管疾病的发生和死亡率随着血清总胆固醇和LDL胆固醇水平的下降而降低。故建议加用贝特类调脂药物以降低患者的甘油三酯和低密度脂蛋白。但患者考虑药物带来的肝肾毒性，未同意服用。药学监测：药学监护点同上，为明日行射频消融术完善各类生理监测。2016-12-5 （入院第四天）患者今日行腔内电生理检查 +射频消融术，术后安返回房。基本情况与查体：脉搏：79次/分，血压：110/80mmHg神清，精神可。双肺呼吸音清。心率79次/分，律齐，心音可。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。四肢末梢暖，双下肢无水肿。电生理诊断：心律失常持续性房颤。射频消融成功。治疗药物：替米沙坦片 80mg

20、*7片/盒80 mg po qd非洛地平缓释片 5MG*10片5 mg po qd酒石酸美托洛尔片 25MG*20片25 mg po bid加用：（临时医嘱）低分子肝素钙注射液 0.3ML .3 ml ih盐酸胺碘酮注射液 150mg3mL 6ml/h 走6h后改为3ml/h 450 mg 静脉泵入注射用奥美拉陛钠 40MGA 40 mg iv.gtt （ 自费）手术后为预防应激性溃疡，给予抑酸药注射用奥美拉陛钠。为转复为正常室性 心律，给予抗心律失常药盐酸胺碘酮注射液。为防止术后血栓形成，给予低分 子肝素钙注射液抗凝治疗。药学监测：血钾监测：胺碘酮与 3受体阻滞剂，CC的用会加重其降低血钾浓

21、度的不良反应。血常规监测：监测是否有术后感染，贫血以及血小板减少。血压监测：奥美拉陛钠是酶抑制剂，可延缓经肝脏细胞色素P450系统代谢的药物（如非洛地平）在体内的消除，故会提高非洛地平的血药浓度，造成低血压。胺碘酮的代谢产物去乙 胺碘酮也是P450的抑制剂，可减缓美托洛尔的体内代谢，造成高血压。该患者未调整 抗高血压药物的用量，应监测血压。心功能检测：胺碘酮与 3受体阻滞剂或 CCB合用，可加重对窦房结、房室结、和心肌收缩力的 抑制，使窦性心动过缓、窦性停搏及房室传导阻滞加重，故应该加以监测。血糖监测2016-12-7 （入院第六天）基本情况及查体：脉搏： 60次/分，血压：130/80mmH

22、g神清，精神可。双肺呼吸音清。心率 60次/分，律齐，心音可。腹平坦，腹软。四肢末梢暖，双下肢无水肿。胃镜显示慢性萎缩性胃炎伴 糜烂。治疗药物：替米沙坦片 80mg*7片/盒80 mg po qd非洛地平缓释片 5MG*10片5 mg po qd碳酸氢钠片 500MG*100 片 500 mg po tid注射用奥美拉陛钠 40MGA（自费）40 mg iv.gtt qd盐酸胺碘酮片 200MG*10片200 mg po tid达比加群酯胶囊 150MG*10粒/盒150mg po bid用药分析：替米沙坦片+非洛地平缓释片：控制患者高血压，减少并发症发病率和靶器官损伤。碳酸氢钠片：碱化患者酸

23、性尿液。注射用奥美拉嚏钠：患者诊断有慢性萎缩性胃炎伴糜烂，质子泵抑制剂如奥美拉嚏等维持胃内pH>4可明显减少出血。盐酸胺碘酮：控制术后心律失常以及减少卒中风险。达比加群酯胶囊：本药为具有多种特点的新型抗凝血药物。深静脉血栓形成和肺动脉栓是 手术后常见的并发症，严重者甚至可危及患者生命，为此术后需常规使 用此类抗凝血药物。酒石酸美托洛尔片（停用）：患者术后心率在45-55波动，低于正常值，为防止进一步心率过缓，停用3受体阻滞剂。药学监测：血钾监测（重点监测）：因为胺碘酮与3受体阻滞剂，CC的用会加重其降低血钾浓度的不良反应。血常规监测：监测服用达比加群后是否引起血小板减少症心功能检测：患者

24、出现心率过缓症状，并且血钾可能异常，应监测心率。血压监测：奥美拉陛与非洛地平联用，可致低血压。血糖监测2016-12-9 （入院第八天）基本情况及查体：神清，精神可。双肺呼吸音清。心律齐，心音可。腹平坦，腹软。四肢末梢 暖，双下肢无水肿。复查C11: UA降至正常值范围内，血钾 3.3mmol/L复查胃镜、食道未见明显异常。治疗药物：主要治疗药物同上，因低钾血症加用氯化钾溶液（塑）10%100ml 10 ml po tid药学监测：血钾监测：患者已出现低血钾，进行补钾治疗，为控制正常心率，应监测血钾。血常规监测：监测服用达比加群后是否引起血小板减少症心功能检测：患者出现心率过缓症状，并且血钾异

25、常，应监测心率。血压监测血糖监测2016-12-10 （入院第九天）基本情况及查体：脉搏： 73次/分，血压：140/90mmHg神清，精神可。甲状腺不大，颈部未闻 及血管杂音。心率 73次/分，律齐，心音可，P2>A2,未闻及明显心脏病理性杂音、额外心音及心包 摩擦音。四肢末梢暖，双下肢无水肿。嘱患者注意休息，合理膳食，适量活动，避免诱发因素，保持心情舒畅。出院2周内门诊复查,监测血压、血糖，定期复查血脂、电解质、肝肾功能等，不适随诊。出院诊断：心律失常心房纤颤高血压2级（高危组）高脂血症高尿酸血症胃炎低钾血症脑膜瘤术后节育术后出院带药：替米沙坦80 mg qd ,非洛地平缓释片 5

26、mg qd ,盐酸胺碘酮片 200 mg tid （出院至2016-12-11 ）200 mg bid （2016-12-12 至 2016-12-18 ）,200mg qd （2016-12-19 起）,奥美拉口坐镁肠溶片 10 mg bid ,补达秀 1000mg bid ,泰毕全110mg bid （自备）。出院带药分析：患者入院后予替米沙坦（美卡素）、非洛地平（波依定）、美托洛尔（倍他乐克）等药物治疗，于2016-12-05行腔内电生理检查+射频消融术成功，术后加用盐酸胺碘酮片（可达龙）、达比加群酯胶囊（泰毕全）。现患者病情平稳，一般状况良好。针对患者的出院诊断，出院后的治疗目标主要为

27、窦性心律的维持与降低卒中风险消化道改 善血压控制电解质平衡。窦性心律的维持与降低卒中风险：I类和III类抗心律失常药可以有效复率及维持心室率，胺碘酮对于室上性心律失常，一日可400-600mg,分2-3次服用，1-2周后根据需要改为一日 200-400mg维持，部分患者可减至 200mg,每周服用五日。由于服药剂量与时间间隔变化较大，患者又为老年女 性，应叮嘱家属监督服药。达比加群酯胶囊壳有效预防一个或多个危险因素的成人非瓣膜性房颤患 者的卒中和全身性栓塞，服用时应注意不要打开胶囊。如有发生漏服情况，若距下次服用大于6小时，仍可服用漏服剂量，若小于6小时则不可。消化道改善：患者患有胃炎，加之持

28、续使用有出血风险的抗凝药物，应积极改善消化道溃疡 的情况，选用奥美拉陛钠缓释片抑酸治疗，但应注意服用时不可嚼服。血压控制：患者有 10年高血压病史，加之要降低血压对合并症进程的影响，应密切监测以及 积极治疗，出院后继续院内服用的AR瞰的替米沙坦以及 CC咪的非洛地平缓释片。电解质平衡：患者出院时血钾低于正常值，为保证其正常心室率，口服补钾治疗，为防止血 钾过多，应监测心率。出院教育：注意休息，合理膳食，适量活动，避免诱发因素，保持心情舒畅。出院2周内门诊复查，监测血压、血糖，定期复查血脂、电解质、肝肾功能等，不适随诊。嘱托家属监督患者按时按量，按规范要求服药药物治疗总结患者主因“体检发现房颤1

29、年余”收入我区。既往：高血压、高脂血症等。查体：血压：120/80mmHg 心率88次/分，律不齐。辅助检查：动态心电图（天坛医院）：心房纤颤，最长 R-R间期达2212ms,大于2000ms有14阵，偶发室性期前收缩，形态两种，ST-T改变。于2016-12-05行腔内电生理检查+射频消融术成功，术后加用盐酸胺碘酮片 （可达龙）、达比加群酯胶囊（泰毕全）。现患者病情平稳， 一般状况良好。总结该患者住院期间的药物治疗要点包括以下几个方面：1、在临床实践中，房颤患者的治疗策略包括控制心室率，预防血栓栓塞，在可能的情况下转复 房颤，必需高度关注患者的血栓栓塞风险，都应根据卒中风险采取抗凝治疗。ACC/AHA/ESCW颤治疗指南建议，对于有高血压等器质性心脏病，且左心室肥厚的患者，应采用胺碘酮以及消融治疗。该 患者行射频消融术后情况良好，使用胺碘酮维持治疗，心室率控制良好。患者的抗凝治疗贯穿整个 治疗始末，入院后使用低分子肝素，行射频