如何书写教学药历

1、如书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、 临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。教学药历是在见习、实习以及毕业后规化培养阶段所写的 大药历，是比较具体全面的。（二）药历的意义1、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现； 在书写很多工作药历以后，积累到一定

2、的程度可以作为教学科研资料的来源。2、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。教学药历的容非常全面的系统， 书写一份完整的教学药历， 需要对患者的病情以 及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗案进行非常详细的分析， 还要建立药学监护计划及 用药指导。因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习， 养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。 临床药师在培训阶段学习如用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教Word文档老师工作的依据，同时也反映了学员学习的

3、态度以及工作能力。教学药历的主要容有哪些面？如做好其编写工作呢?思考、教学药历的重点容教学药历的主要容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。主要容包括一 般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。款.而,贝 rtfi 土KX在删 女 用生”班 一I年IN 提升 住院号人区时归加冷中？理T H电苒用刖*呢W 勺T 11 915 H人越才= /白件*殳宁暨粉行甄茕i仙号畀三卜不聊可川H1肮曲门怙：人也由&, W:右*=片方比第叼咻mu新中片工 亡耍dwa；归

4、范巩II中方加.更、岬叱w电值叁本次理不电反双r工治内青安 景雍口 好发 o 把亡口由由*这是一份教学药历首页。（二）入院录入院录主要包括七面的容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗 程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、

5、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。入院录舞褊王m女W. 12鞫匕警隹> A .Mt凤件*粉儿尼？的:外ciy入院哪哂水N-7IH*WL花式首雨星布案谒*聆国T&m协同日同）即不？月？日正iK琶典J £十名.史 片.片阳.佳佳江至闻n;*传长玄 希路丹由.1科】，6«"总小1 v<! R ,舌暗露单tl $Ib tkdb l'- OkT哥T1 和蜻桐0%, FiS.VBH.转施品f浦如 乱心卜事升mrw史.利尔疗史我不m谭史更敬承检拈王存煤F心，无笄咻震*班*温碰通传否认/晨明蜩手.义甲m»|l&a

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7、指导A.首次治疗计划讨论B.疗效监护C.不良反应监护D.用药指导正确答案：A解析：病程录最重要的部分就是首次治疗计划讨论，类似于临床病例的首次病程录，但是主要的容是药物治疗面。首次治疗计划讨论主要分为五个面的容，缺一不可。分别是治疗原则、药物治疗案、治疗原则和药物治疗案分析、药学监护计划、用药教育。福彳痴一LKt/. 地餐.gIt1件片”之区强龟*C 1事升沟，八-慰槽工 4崎隼电力ag印花，小，嗫¥川 再朝勒什AMi L££ *1 曲iM 2 «aL 14i ltt tt 上哂妣灵卡即 iOikt修l*精 n* n X 痔 iAW-l T 乩触* 虫

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9、监护。对于疗效监护，肺炎的病人主要看体温的变化，咳嗽、咳痰的情况，血常规，CRP、血沉等实验室检查指标是否好转的情况。不良反应监护根据使用的药物，是否有可能引起的一些不良反应进行监护。头抱曲松在首次使用要观察是否出现皮疹、瘙痒。如果出现这些情况，有可能是过敏反应，要及时停用以防止更进一步的反应发生。对于每一个治疗案都要进行用药指导。对于患者用的是口引喋美辛栓剂，要告诉口引喋美辛栓剂的注意事项，体温高于38.5 C可以使用1/3粒的口引喋美辛栓剂来进行肛塞。如果是体温低于38.5 C或者体温正常可以不用药物。同时对病人要进行用药教育，特别是对于一些比较特殊的药物，或者是不良反应比较大的，要告诉患

10、者配置的注意事项。200*5-06 入院苑"学 花林停妹T仲,，依 t bi 中将.V- it*g“体看打干 国力 uu, m值 事（1：儿 h立白电 实馆龄酬果开衽，+什. H 备mJ.；传上司*Mer.nq 1 P I . «V* I r hjrn !I . I ；中：二/*7H：炉：用介析 何：俾 i # r E除工产甘.1* 脚力 H.F.fl r.FJl -J.f U Rl fl J fh ，*口 时 WT J .X? “«事4修 *:， ，*，W * 向坛man才平度由上悬声我以斛工 曲巾才事看津” i. %*# 工哂甲*也I门H （：«1府

11、口希町先营分析由干营博in十一丁，田廿/*4*蚌气步世，于加厘人M曲-M国，有£。看雪也门帆修里& 倏修建赋或史代肝修，«/* ti-Ui &货 n 丰it.a, Sf Ff,时口即幡,冲之”小虹,鹿+工用上图是患者入院第二天的病程录，分析监护结果考虑患者存在感染，而且发热。消耗比较大，同时进食量比较少导致蛋白低于正常。患者的治疗案有了修改，增加了物理降温，并且给予用药指导。（四）出院录出院录主要包括三个面。1、药物治疗总结总结患者在住院过程当中，药物治疗的经验教训， 主要是通过这 3个面来进行总结的。(1 )治疗原则和治疗案治疗原则和治疗案的总结主要是分析

12、治疗案是否符合病的特点以及药物的特点，分析合理性。同时讨论能不能够进一步提供药物的疗效，能否使用更合理的，更好的案来缩短治疗的时间。可以分析治疗案中是否存在潜在的或者实际存在的药物的相互作用。治疗过程中如果出现了不良反应要进行总结。同时要分析是否能够避免不良反应的出现。在处理不良反应的过程中，处理措施是否恰当，能否有更好的处理措施来处理不良反应。(2)对药学监护和用药指导的总结建立药学监护计划的时候遗漏的重要的监护指标，导致一些比较重的不良后果， 甚至没有导致重不良后果但是遗漏了都要进行总结。如结核病人在服用抗结核药物，在建立监护计划的时候，就要有肝功能的监测。如果遗漏的肝功能监测，药学监护计

13、划就是不全面的。要 在此进行总结。还有用药指导，如果患者使用的口服药物，没有对她进行用药指导，导致用 药不恰当或者是饭前用的用到了饭后。或者需要饭后用药在饭前用了，或者使用气雾剂错误引起个疗效的下降也是需要总结。(3)临床药师在本次治疗中的作用临床药师有没有对治疗案提出积极的意见或者建议，医生有没有接纳是需要在治疗总结里记录，同时还要记录团队的关系。2、出院带药和用药指导对于出院带药的用药指导也是非常重要的，因为患者出院以后，一般来说治疗案会进行修改。要对他没有用过的药进行一个全面的用药指导，如果是患者住院期间用过药，出院以后还是用药，也要对他进行用药指导。因为在住院期间，医生需要监测一些指标

14、。 像抗结核药物要监测肝功能、 肾功能。化疗药物监测血常规。出院以后需要长期用药，患者如果不知 道需要监测某些指标，有可能会导致不良的后果。3、注意事项以及随访要求不仅对患者出院要用药指导， 还要告诉患者进行门诊的随访，在家里面需要注意哪些面的问题。*常启用看甘力W- L.riEifMt S.tT ,朝二书：弋*事=，E - 一 *伊，广七忏耳、白彳?<cact<>i »<rit?v. *怦宅帚”* Jfl/常安R*ar thj，*c/<!*，”/ -E,岸triHL*，WMl(r> hHfit44KT fl.1T =-«h前*0本收和i

15、f中的力用， 日 i le曲/餐具用anrtt出串46 匕,工-，*24机忡明I VNl Trt. d.L E 鼻看，1 ," 一"一l.,l»Ai-l*也 k*Zr户鼻*叫电、/GH.#史h«JL *川min.看步用以i +"低*，* !f *工却4#,.理如史N1工扎氧工隼 厂包事加 U41,kf. fHi*- 11.1.：».1*Wft+a 1.号济c >i in 4 tea .这是一份药历的出院录。教学药历常见的问题和不足有哪些？如有效的改进其书写质量?思考三、教学药历常见的问题和不足因为在修改教学药历的过程当中也发现不

16、少的问题，主要问题包括药历结构欠缺完整，缺少药学监护计划或用药教育等；容重点不够突出，如首次治疗计划讨论不够具体全面；临床信息不够具体，如症状、体征或治疗史过于简单；语言表达不够谨，如出现错别字、缩写错误、口语化等；理论联系实际不够，没有考虑临床实际，过于教条化；分析缺乏针对性，分析缺乏科学性，缺乏理论依据，较多主观判断;药学监护计划不没有针对具体病人分析；够全面；用药教育书面化；药物治疗总结没有体现经验教训。药历结构欠缺完整，如哮喘患者使用气雾剂的， 学员的记录当中没有气雾剂的用法说明。 这就缺少了用药教育。 因为这种局部气道疾病的患者， 气雾剂的用法直接影响到疗效， 所以 一定要重视用药教

17、育。肺CT示；双下肺感染性病变，血常规:WBC8. 3*L07L N54.9%, 先后下头抱味辛、一左氧氟沙星、星胞替安1拜复乐片治疗.度热退黄脓痍逐渐减少必至入院前L日.再次发热求i心还有临床信息不够具体， 如患者的药历中的先后用了抗生素来治疗，一度热退，黄脓痰逐渐减少。但是这些药物的剂量，给药途径，疗程以及黄脓痰减少到什么程度，有没有咳嗽的情况都没有详细的说明。5-FV 50Uing+NS500ml qd ivtt 亚叶酸钙 <K2+NS250ml qJ iv-tt 奥沙利铜 200n里 +NS qd这是化疗的医嘱，对于抗肿瘤药物来说，是细胞毒药物，需要每天临时医嘱，不能使用qd的长

18、期医嘱。否则，没有及时停药有可能就出现一直连用很多天的情况。因此，在医嘱 中用qd必须注明日期。来也信抑制茶碱代谢作用远较环丙沙星、依诺沙星低，但与茶 （阿斯美）合用，仍需监测茶碱血药浓度.这是学员记录的药物治疗总结，阿斯美含氨茶碱只有 25mg。如果是每次2片，每天3次的使用，使用的氨茶碱的用量只是150mg,但是氨茶碱的推荐剂量是300600mg ,所以在这种情况下只要监测不良反应就可以，并不需要监测茶碱的血药浓度，这 是有点教条化。在COPD急性发作治疔中，抗胆碱约物和P-受体激动剂的联合使 用，具有明确减缓症状,改善肺功能的作用.对仍未获得良好疗 效的患者.建议静脓使用茶碱类耨物并口服

19、或静脉使用激素'这是一个 COPD的急性发作患者。使用异丙托澳胺来雾化吸入。学员分析了抗胆碱药物和3受体激动剂的联合使用，但是患者只用了抗胆碱药物一个药并没有联合用药，因此分析只是抄了指南的话，并没有针对病人进行分析。需要对患者来进行针对性的分析，可以建议患者使用两种药物来联合雾化吸入。服用来立信片，偶有患者出现纳差、恶心、呕吐及焦虑、失眠、 头也皮疹等症状，程度大多轻微，少数不能耐受者随予停药, 仝别意者可出现m清转氨醉及总胆纣素升高，应特别注意.这是服用来立信片剂，药物的治疗总结没有针对性，不能将说明书中的东西搬到药历里面来。肿带病人.NP方案（K春瑞滨+膜伯）化疗后白细胞下降，需要更璇治疗方案3学员已录；泰索帝降低剂量使用对于肿瘤病人用 NP案化疗以后，白细胞下降，需要更换治疗案。学员分析是用泰索帝降低剂量使用。泰索帝降低剂量