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文档简介

1、儿童预防接种入户调查表县乡村 县编码口口 乡编码村序号口编号家长姓名儿童姓名性别男女出生日期年月日出生地点医院家中接种证有没接种依据接种证接种卡接种卡有没户口属性本地外来且居住时间超过3个月外来且居住时间超过 3个月疫苗接种情况BCG年月日乙脑疫苗1年月日卡痕1有无人不在现场乙脑疫苗2年月日OPV年月日A群流脑1年月日OPV年月日A群流脑2年月日OPV年月日麻腮风疫苗年月日OPV全程合格是否麻风疫苗年月日DPT年月日麻腮疫苗年月日DPT年月日腮腺炎疫苗年月日DPT年月日风疹疫苗年月日DPT4年月日A+C群流脑疫苗年月日DPT全程合格是否甲肝疫苗年月日MV年月日MV年月日HepB年月日首针及时是

2、否HepB2年月日HepB3年月日HepB全程合格是否“五苗”全程合格是否表3-1年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童免疫规划疫苗）调查单 位名称调 查 人 数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五 苗 覆 盖 数乙 脑 疫 苗1乙 脑 疫 苗2流脑疫苗接 种 数现场儿童数有卡 痕数123全程123全程加强基础加强1及 时23全程12年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童免疫规划疫苗）调查单 位名称调 查 人 数建卡数卡介苗脊灰糖丸百白破三联苗麻疹疫苗乙肝疫苗五 苗 覆 盖 数乙 脑 疫 苗1乙 脑 疫 苗2流脑疫苗接 种 数现场 儿童 数有卡痕数123全程12基础加 强1及 时23全程12表3-2年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（本地儿童扩大免疫疫苗）调查单位 名称麻腮风疫苗麻腮疫苗麻风疫苗腮腺炎疫苗风疹疫苗A+C群流脑疫 苗甲肝疫苗年度出生儿童预防接种入户调查汇总表（外来儿童扩大免疫疫苗）调查单位

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