流脑和乙脑等疾病监测个案调查表

1、流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第1部分：以下内容现场调查时填写病例编号报告日期调查日期1.11.21.3年月日年月日、基本情况 患者姓名： 性别： 出生日期：（患儿家长姓名：）男女年月日年龄单位：岁月天）口1.41.51.61.3.1 （如出生日期不详，实足年龄：工作单位：联系电话：患者属于：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍患者职业：幼托儿童 散居儿童学生（大中小学）教师保育员及保姆餐饮食品业商业服务医务人员工人民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（18）不详1.7居住情况：散居 集体（托幼、学校、工地）不详口

2、1. 8户籍地：口本县区户口本市其他县区本省其它地市外省户1.8. 1若是非本县区户口，本县居住时间：口 V 25天25天，V 3个月311个月1年1.8. 2发病前25天内外出情况，及其外出范围：口到本市其它县到本省其它市到外省（标明）本省+外省无外出史1. 9家庭现住址（详填）：省 地（市）县（区） 乡（镇、街道） 村（居委会）（门牌号）二、发病情况2. 1发病日期：20年月日口口/ / 2. 2初诊医疗机构：初诊日期：年月曰 口口 / / 2. 3本次就诊日期：20年月日口口/ / 2. 4病例报告单位（诊断医疗机构）：一2. 5病例报告单位级别：村级 乡（镇）级 县（区）级 市（地）级

3、 省级 其它口2. 6是否住院是否口2. 6. 1住院号：2. 7住院日期：20年月日口口/ / 2. 8入院诊断名称：口乙脑 流脑病毒性脑膜脑炎病毒性脑膜炎 病毒性脑炎其他脑膜炎脑脊髓膜炎结核性脑膜炎结核脑膜脑炎化脓性脑膜炎 ？其它脑炎?其它诊断（注明）2. 9入院诊断：疑似病例临床诊断病例实验室确诊病例其它口2. 10临床诊断日期：20年月日口口/ / 2. 11出院日期：20年月曰口口 / / 2. 12出院诊断名称：口乙脑 流脑临床诊断细菌性（化脓性）脑膜炎结核（TB）性脑膜炎或脑膜脑炎细菌性（化脓性）脑膜炎（其它病原体）：病原体为1.流感嗜血杆菌2.肺炎链球菌 3.其它病毒性脑炎或脑

4、膜脑炎：2. 13出院诊断：疑似病例2. 14病例转归：痊愈2. 14. 1如死亡，死亡日期三、临床表现与治疗3. 1临床症状3. 1. 1发热有无3. 1.1. 1如有发热：v轻微 有无不详有 无 年龄小，难以判断有 无不详 口喷射性呕吐有无 不详 无不详其病原体为临床诊断病例好转 未好转20年月曰 口口_其它诊断（注明）实验室确诊病例待定恶化 死亡 口/ 口/口其它3.3.3.3.1.2头痛剧烈1.3腹泻1.4恶心1.5呕吐不详39C 39C 40 C无年龄小,40难以判断不详不详3. 23. 33. 43.3.3.3.3. 1.5. 1如有呕吐，1.6精神萎靡有1.7嗜睡有1.8意识障碍

5、有1.9抽搐有无临床体征3. 2. 1颈项强直：3. 2. 2角弓反张：3. 2. 3脑膜刺激征有3. 2. 4前囱膨隆有3. 2. 5皮肤瘀点、瘀斑3. 2.6其它（请注明）：病人隔离有无不详无不详不详口有否不详有无不详无不详无不详较多较少无不详 口无不详其它:如有隔离，隔离地点：医疗机构 采样前一周内是否使用抗生素类药物:在家有无 不详3. 5四、既往疫苗接种情况4.1乙脑疫苗接种情况4.1.1乙脑疫苗免疫史：有4.1.2若接种，乙脑疫苗接种时间：4.1.2.1乙脑灭活疫苗：最后1次接种时间：年月日 口口 / 4.1.2.2乙脑减毒活疫苗：最后1次接种时间：年月日口口4.2流脑疫苗接种情况

6、无 不详口/ / /4.2.1流脑疫苗免疫史：有无不详口4.2.2若接种，流脑疫苗接种时间：4.2.2.1 A群疫苗最后一次接种时间：年月日口口/ / 4.2.2.2 A+C群疫苗最后一次接种时间：年月曰口口 / / 4.3 B型流感嗜血杆菌疫苗（Hib ）接种情况4.3.1 Hib疫苗免疫史：有无不详口4.3.2接种依据：接种证 接种卡家长回忆口4.3.3如有，接种次数：次1次 2次 3次不详口4.3.4 Hib群疫苗最后一次接种时间：年月日口口/ / 五、医疗机构实验室检验结果5.1血液标本检测5.1.1医院实验室检测用血标本5.1.2采集时间： 20年月日95.1.3白细胞计数（X10

7、/L）:5.1.4中性粒细胞比例（）:5.1.5血清乙脑IgM检测：5.1.6血液细菌学培养结果：其他请注明5.2脑脊液标本检测5.2.1脑脊液标本：采集5.2.2脑脊液标本采集日期：采集未采集 / 口 / 口 . . 阴性阳性Nm （流脑）Hib可疑未做此项检查口肺炎链球菌阴性未做此项检查口5.2.3物理检测/外观：清晰/无色透明5.2.4脑脊液蛋白质定性检测含量g/L （正常值0.45 g/L） 5.2.5白细胞：X 106个/L 正常6正常参考值，新生儿：（030） X 10未采集20年月日微混阴性. 增高口个/L;儿童： / /混浊米汤样混浊血性其它口阳性口5.2.6葡萄糖检测值（mm

8、ol/L） ： mmol/L 正常（正常参考值，婴幼儿：3.95.0mmol/L ;儿童：5.2.7氯化物检测值（mmol/L） mmol/L 正常6 6(015) X 10 个 /L ;成人:(08) X 10 个/L减少 增高口3.14.4mmol/L ;成人：2.84.5mmol/L)减少增高口（正常参考值，儿童：110123mmol/L ;成人：120132 mmol/L）5.2.8脑脊液乙脑IgM检测 阴性 阳性 可疑未做此项检查口5.2.9脑脊液细菌学培养结果：口阴性未做此项检查Nm （流脑）Hib肺炎链球菌其他请注明5.2.10脑脊液乳胶凝集试验A群B群 C群肺炎链球菌b型流感嗜

9、血杆菌 阴性未作此项检测口5.3瘀点瘀斑涂片检查：革兰氏阴性双球菌其他阴性未做此项检查口被调查人： 与患者关系： :调查人：调查单位：流脑和乙脑等疾病监测个案调查表第2部分：以下内容疾控机构完成检验后填写病例编号：患者姓名：（患儿家长姓名：）六、疾控机构实验室结果：6.1市级疾控机构血液乙脑特异性抗体检测结果：6.1.1疾病预防控制机构检测用第1份血标本采集未采集6.1.1.1采集时间：20年月日（可与医疗机构相同） / / 6.1.1.2报告结果时间：20年月日 / /6.1.1.3乙脑特异性抗体IgM :阴性阳性可疑未检测口6.1.2疾病预防控制机构检测用第2份血清（血液）：采集未采集6.

10、1.2.1采集时间：20年月日 / / 6.1.2.2报告结果时间：20年月日 / / 6.1.2.3乙脑特异性抗体IgM :阴性阳性可疑未检测口6.2 市级疾控机构脑脊液标本结果：6.2.1 脑脊液标本：采集未采集6.2.1.1 采集时间： 20 年月日/ /6.2.1.2 报告结果时间：20 年月日 /6.2.1.3乙脑特异性抗体IgM：阴性阳性可疑未检测口6.3 省疾控中心复核情况6.3.1 省级是否对标本进行复核是否口6.3.2 第一份血标本一致 不一致未复核口6.3.3 第二份血标本一致 不一致未复核口634脑脊液一致 不一致未复核口七、其它结果7. 3 特异性 PCR 检测结果（乙

11、脑） ：7.3.1标本 脑脊液标本血标本两者都有两者均无口732聚合酶链反应（PCR）结果：阴性阳性未检测口7.4 血液、脑脊液培养阳性分离物实验室鉴定结果7.4.1是否收到菌株以进一步鉴定：是否口7.4.1.1如果是,菌株来源：血液脑脊液两者都有7.4.1.1收到日期： _年_月 _日 / /7.4.1.2结果反馈日期 ：年_月 _日 / /7.4.1.3阳性分离物送中国疾控中心日期 ：年_月 _日 / /7.4.2 实验室鉴定结果 ：7.4.2.1 脑膜炎奈瑟菌A群 B群C群Y群W-135群未分群或其它群阴性口7.4.2.2流感嗜血杆菌血清型b型未分型其它血清型阴性口7.4.2.3肺炎球菌

12、阳性阴性口7.4.2.4其它细菌 阳性：注明 阴性 未做此项检测7.5 特异性 PCR 检测结果：7.5.1标本脑脊液标本血块标本两者都有两者均无口7.5.2 检测结果：7.5.2.1 脑膜炎奈瑟菌：A群B群C群Y群 W-135群 未分群或其它群阴性未做此项检测7.5.2.2 流感嗜血杆菌b型血清型其它血清型阴性未做此项检测7.5.2.3 肺炎链球菌阳性阴性未做此项检测7.6 粪便标本肠道病毒检测结果：7.6.1是否采集了粪便标本？是否口7.6.2第1份粪便标本采集日期： 年_月_日口口 / 口 / 口7.6.3粪便标本送往省脊灰实验室时间： 年_月_日口口 / / 7.6.4检查结果反馈到市级疾控机构时间： 年_月_ / / 7.6.5第1份粪便标本病毒分离结果肠道病毒阴性待定不详口如为肠道病毒阳性，病毒为 7.6.6第2份粪便标本采集日期：年 月 日口口 / / 767粪便标本送往省脊灰实验室时间： 年_月 _日口口 / 口 / 口768检查结果反馈到市级疾控机构时间： 年_月_日口口 / / 769第1份粪便标本病毒分离结果肠道病毒阴性待定不详口如为肠道病毒阳性，病毒为 八、结论8.1 病例最终分类为