幼儿园安全管理类表格

1、幼儿园班安全隐患自查表班级：班主任：时间自查内容隐患现场处理方式处理结果完成时间幼儿园班特殊接送记录表时间接送人所接送 幼儿姓名与幼 儿关 系接送 人签 名与幼儿 监护人 核实情 况有无 特殊 接送 要求当班 教师姓名性别年 龄所持证件证件号码幼儿园安全事故报告表活动名称活动时间班级活动目标活动准备活动过程活动延伸活动反思报告单位报告时间事故时间事故地点报告人联系电话事故简述已采取的处置措施事故原因初步分析有关建议备注报告单位名称 （章）负责人姓名联系电话管理人姓名联系电话隐患部位隐患情况整改完成情况完成时间整改人签字幼儿园安全用电责任书班级班主任签字班级班主任签字幼儿园班级安全管理检查表日期

2、检查人员班级检查内 容及现场情况成绩备注保温桶 （2分）消毒柜 （1分）电源 插排（2分）接送卡（2分）药品 放置（1分）桌椅（1分）玩教具（1分）幼儿园班级安全检查记录表班级班主任现场情况安全隐患处理意见整改人监督人幼儿园办公室安全隐患自查表办公室：时间自查内容隐患现场处理方式处理结果完成时间负责人签字幼儿园伙房安全检查记录表时间：领导签字：项目现场情况存在安全隐患处理意见整改人签字监督人签字空调煤气罐蒸车电闸门窗水管备注：平时不定期小检查，间隔一周全面检查一次（周五）检查人：幼儿园门卫交接班登记表日期时间段值班范围值班情况值班人签名幼儿园领导带班值班记录表日期时间段值班 情况值班人签名日期

3、交班人员接班人员交接班时间交接事宜备注幼儿园设备维修保养记录表时间维修设备维修保养方法维修人签字记录人幼儿园食堂安全自查表留样日期及时间餐次样品名称及重量留样时间留样人 签名样品处理 时间备注说明：要由专人每天填写此表，量不得少于100克，时间48小时以上，设有专用冰箱，留样容器（保鲜盒）要消毒。检查项目情况记录备注原料采购采购食品及原料、食品添加剂及食品相关产品是否有进货查验、索证索票并具有采购记录台账是否存在国家禁止使用或来源不明的食品及原料、食品添加剂及相关产品是否有采购、贮存、使用亚硝酸盐食品加工制作食品原料的场所、设备设施是否保持清洁， 是否存在有毒有害物品及个人生活物品混 放的情况

4、是否使用超过保质期限、腐败变质等影响食品 安全的食品原料清洗是否彻底、加工制作过程是否生熟分 开，是否存在交叉污染是否有加工制作冷荤凉菜是否具有留样设备、留样设备是否正常运 转，是否按规定留样食品 添加 剂使 用情 况食品添加剂使用是否符合国家有关规定，是 否达到专人采购、专人保管、专人领用、专 人 登记、专柜保存要求清洗消毒是否配备有效清洗消毒设施，且数量满足实 际需求是否有餐饮具专用保洁设施消毒池是否与其他水池混用检查时间:自查人员：日期外来人员姓名性别年龄工作 单位来访 时间入园时 携带物 品情况被访 问人 姓名事由出门 时间岀园时 携带物 品情况备注幼儿园消防设施检查维护记录表检查时间检查人检查项目现场情况处理办法幼儿园消防自查日志单位名称自查内容自查人员自查场所现场情况处理方式处理结果幼儿园意外事故登记表姓名性别年龄班级事故发生时间事故发生地点事故发生时的活动当班负责人损伤部位损伤恢复时间事情经过处理经过分析家长意见园长意见幼儿园重大危险源及监控记录表时间所查危险源现场情况危险监控及后期处 理情况检查人签字幼儿园