慢性胃炎急性发作病历之欧阳组创编

1、时间：2021.02. 16创作：欧阳组欧阳组创编2021.02.16住院病案内1科：床姓名：性别:年龄：81岁职业：居民民族：汉 国 家庭住址或单位:402260住院号：女病案号：婚况：丧偶出生地：XX籍：中国邮编:入院时间:/11/3010:40m间：/11/30 10:40m病史采集时病史陈述者：患者可靠程度：较可靠发病季节:问诊：欧阳组创编2021.02.16主 诉：反复中上腹疼痫不适40+年，复发 加重1 +天。现病史：40+年前患者无明显诱因岀现中上 腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重， 无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痫、 咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”

2、 后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不 节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或 减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃 必治、丽珠得乐、吗叮卩林”等，病情缓解即停 药，未正规诊治。1 +天前患者进食油腻食物后 中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱 胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid,吗丁咻10mg Tid”，病情无缓解，患者为 得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性 胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩 背部疼痛，疼痫无阵发性加剧、无转移，无呕 吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神欧阳组创编2021.02.16差，进食量少，睡眠差，大小便正常。

3、既往史：既往体质一般，否认结核、肝炎、 伤寒等传染病史，无外伤、手术、输血史。预防 接种史不详。反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷 3+年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救 心丸”后约3-5分钟上述症状消失，曾到我院门 诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心 丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓 解1 +年。余系统回顾无重要发现。过敏史；否认食物、药物、金属等过敏史。其他情况：生居于XX,无疫区居留史，不 饮酒、吸烟，平素高盐饮食，无其它特殊嗜好， 丧偶，爱人死因不详，子女体健，否认家族遗传 病史和同类疾病史。体格检查T36.4ocP44 次 / 分 R18 次 / 分BP94/6

4、4ininHg发育正常，营养中等，正力体型，平车推入 病房，强迫体位，神清语晰，急性痛苦面容，查 体合作，对答切题。舌质红，苔黄腻，脉弦。全 身皮肤湿、温度正常，弹性尚可，未见黄染、皮 疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。 头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结 膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm, 对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液， 乳突区无压痛。鼻外观无畸形，无分泌物，副鼻 窦区无压痛，唇红，咽部无充血，双侧扁桃体不 肿大。颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺 不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺 呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及 皮下捻发感，语

5、颤正常，叩诊呈清音，肺下界和 肝浊音界正常，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、 湿鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁 骨中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。未见异常周围血管征。腹软，中上腹压痫， 欧阳组创编2021.02.16全腹无反跳痛，肝脾于肋下未扪及，莫菲氏征阴 性，麦氏点无压痫，肝肾区无叩痫，移浊（- ）O肠鸣音约46次/分。脊柱四肢未见畸形，无 红、肿，活动不受限，双下肢无水肿。肛门、外 生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：电解质、肾功：正常；随机血 糖 ： 59mmol/L ； 血 分 制: VBC6lxl09/L,

6、RBC358xl012/L,Hbl21g/L,HCT: 0.3381/1 ； PLT： 164xlO12/L, L18.1%,M6.a % , G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝 脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、 窦性心动过缓2、I。房室传导阻滞3、偶发室性 早博4、肢体导联低电压。入院诊断：中医诊断：胃痛肝胃郁热西医诊断：1、慢性胃炎急性发作2、冠状动脉粥样硬化性心脏病欧阳组创编2021.02.16欧阳组创编2021.02.16劳累型心绞痛心功能II级心界临界大窦性心动过缓I °房室传导阻滞偶发室性早博3、慢性胆囊炎首次病 程记录年11月30日4Pm患者，女，

7、81岁，因“反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1 +天。”于年11月30日10:40Ain入院。其病史特点如下：1、患者老年女性，病程长，病情反复，此次 起病急；欧阳组创编2021.02.16欧阳组创编2021.02.162、40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续 性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶 心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳 嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后 缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节 或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减 轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必 治、丽珠得乐、吗叮卩林”等，病情缓解即停药， 未正规诊治。1+天前患者

8、进食油腻食物后中上 腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴 恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒Tid, 吗J H林10mg TicT,病情无缓解，患者为得到进 一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、 冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼 痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨 后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量 少，睡眠差，大小便正常。3、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸闷3 + 年，上述症状常因劳累而出现，自服“速效救心 丸”后约3-5分钟上述症状消失，曾到我院门诊 就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效救心丸 等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明显缓解 1 +年。

9、4、查体:T36.4oc, P44 次/分，R18 次/分， BP94/64mmHg。发育正常，营养中等，正力体 型，平车推入病房，强迫体位，神清语晰，急性 痛苦面容，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄 腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿 鸣。心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间左锁骨 中线处，未扪及震颤，心界临界大，心率44次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未 见异常周围血管征。腹软，中上腹压痛，全腹无 反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查：电解质、肾功：正常；随机 血糖： 5.9mmol/L ； .rfll 分利: VBC6lxi09/L,RBC358xl012/L

10、,Hbl21g/L,HCT: 0.3381/1 ； PLT： 164X1012/L, L18.1%,M6.a % , G75.4%；腹部B超：1、胆囊壁略毛糙2、肝 脏、胰腺、脾脏、肾脏未见异常；心电图：1、 窦性心动过缓2、I。房室传导阻滞3、偶发室性 早博4、肢体导联低电压。综上所述，中医诊断：胃痛肝胃郁热依据：胃脫处持续性疼痛，饱胀不适，饥饿 时和餐后加重。舌质红，苔黄腻，脉弦数。辨证分析：患者体丰，为痰湿之体，长期饮 酒，脾胃湿热内生，其郁而化热，横逆犯胃，阻 滞气机则胃痛；此次饮食不节，加重病情，故胃 脫疼痛加重；因积滞未消，故持续性疼痫；气机 阻滞，升降纳运失常，故脫腹胀满，不思饮

11、食。 舌质红，苔黄腻，脉弦数，是内有实热之征。诊 断明确，无需鉴别。西医诊断：1、慢性胃炎急性发作依据：（1）、患者 老年女性。（2）、反复中上腹疼痛不适40+ 年，复发加重1 +天。曾长期服“斯达舒、胃必 治、丽珠得乐、马叮咻”等，病情缓解。（3）、 此次起病急，有饮食不节的诱因。（4）、查 体：急性痛苦面容。腹软，中上腹压痛。（5） 电子胃镜可进一步确诊。2、冠状动脉粥样硬化性心脏病（劳累型心 绞痛，心功能II级，心界临界大，窦性心动过 缓，I。房室传导阻滞，偶发室性早博） 依 据：（1）、老年女性患者，病程长，平素高盐 饮食。（2）、反复胸骨后、心前区压榨感伴胸 闷3 +年，上述症状常因

12、劳累而岀现，自服“速 效救心丸”后约3-5分钟上述症状消失，曾到我 院门诊就诊，诊断为“冠心病”予“心脑康、速效 救心丸等”治疗；活动后心累、乏力，休息后明 显缓解1 +年。入院时临床表现有胸闷。（3）、查 T36.4oc, P44 次/分，R18 次/分，BP94/64iiunHg。心前区无隆起，心尖搏动在第 五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心界临界 大，心率44次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及 病理性杂音。（4）、心电图：1、窦性心动过缓 2、I。房室传导阻滞3、偶发室性早博4、肢体 导联低电压。动态心电图可进一步确诊。3、慢性胆囊炎 依据：（1）、患者老年女 性。病程常。（2）、反复中上

13、腹疼痛不适40+ 年，此次在进食油腻食物后出现中上腹疼痫。（3）、查Murphy征阴性。（4）、B超：胆囊 壁略毛糙。诊断明确，无需鉴别。诊疗计划：1、内科护理常规；2、病重，留伴；3、二级护理；4、低盐低脂清淡软食；5、完善相关检查；6、西医以抑酸，扩管，改善冠状动脉血流， 改善微循环，对症治疗；7、中医治以“疏肝泄热，和胃止痛”，方以“龙 胆泻肝汤合金铃子散”加减；龙胆草log 梔子20g黄苓10g柴胡10g生地20g 黄连10g 吴茱萸6g川楝子15g白芍log延胡索20g郁金10g鸡内金10g丹参20g卄草6g上方加水500毫升，煎取300毫升，每日一剂， 分三次口服。8、辨证施护：忌

14、辛辣刺激、肥甘厚腻之品， 注意休息，调摄情志。年12月1日9Am某某主治医师查房记录今日某某主治医师查房：患者诉中上腹疼痫 明显缓解，仍饱胀不适、恶心、胸闷，今日出现 气促、阵发性咳嗽、咯少量白色粘液痰，痰不易 咯出。未诉其它不适。精神好转，进食量少，睡 眠可，大小便正常。查体：T37.4oc, P54次/ 分，R18次/分，BP113/63mmHgo自主体位，神 清语晰，查体合作，对答切题。舌质红，苔黄 腻，脉弦。双肺呼吸音粗，双肺闻及大量干鸣音 及散在少量不固定湿罗音。心前区无隆起，心尖 搏动在第五肋间左锁骨中线处，未扪及震颤，心 界临界大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。腹软，中上腹压痛，全腹无 反跳痛。生理反射存在，病理征未引出。胸片： 1、右下肺炎变2、主动脉弓钙化3、左心室增 大。某某主治医师查房后指出：病史无补充，今 日补充诊断：右下肺炎，余诊断及诊断依据同意 主管医生；老年患者肺炎病程长，感染不易控 制，死亡率高，故应降阶梯使用抗生