营养支持在临床的应用

1、营养支持需要解决的问题需不需要营养支持？患者是否有营养不良？营养状况如何支持的热量、营养成分途径（肠内还是肠外）监测哪些并发症哪些营养指标营养支持的流程营养支持的流程入院入院患者筛查患者筛查患者评估患者评估有风险性有风险性订立营养支订立营养支持计划持计划执行营养支执行营养支持计划持计划患者监控患者监控终止治疗终止治疗评估患者所评估患者所需治疗需治疗出院计划出院计划毋须继毋须继续住院续住院治疗治疗靠近目标靠近目标目标目标完成完成急需住急需住院治疗院治疗重新评估患重新评估患者情况者情况&更更新营养支持新营养支持计划计划 病况变病况变化化-From ASPEN - Standards for

2、 Specialized Nutrition Support, Hospitalization of Pediatric Patients, 2006. 营养风险筛查方法 （NRS）第一步：首次营养筛查筛查项目是否1 BMI5%或食物摄入比正常需要量低25%50%。轻度 1分需要量轻度提高：髋关节骨折，慢性疾病有急性并发症者:肝硬化，COPD，血液透析，糖尿病，一般肿瘤患者中度 2分一般情况差，或2个月内体重丢失5%或者食物摄入比正常需要量低50%75%。中度 2分需要量中度增加：腹部大手术，卒中，重度肺炎，血液恶性肿瘤重度 3分BMI5%（或3个月体重下降15%）或者前1w食物摄入比正常需要

3、量低75%100%。重度 3分需要量明显增加：颅脑损伤，骨髓移植，大于APACHE10分的ICU患者分值分值3、年龄 超过70岁者总分加1分（即年龄调整后总分值） NRS2002总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分年龄评分￥。结论：总分值3分：患者处于营养风险，开始制订营养治疗计划。总分值排出量 合成分解 意义：康复期u负氮平衡：摄入量排出 合成分解 意义：衰老、应激v零平衡：摄入量=排出量 意义：成年人 营养状况评价指标正常值轻度不良中度不良重度不良TSF男8.3mm女15.3mm8090%6080%60%上臂肌围男24.8cm女21cm8090%6080%60

4、%白蛋白(g/l)355528342127201220812 营养治疗的作营养治疗的作用。用。 肠内营养的途径经口或鼻胃途径（鼻胃管）短期（1个月）补充能量昏迷（短期用）、需要恒速输注时补充能量（厌食、癌等）长期（1个月）推荐PEG（经皮内镜下胃造口）鼻十二指肠或鼻空肠胃内喂养有吸入危险胃蠕动不佳ESPENESPEN指南指南管饲放置时机管饲放置时机严重吞咽困难患者，管饲途径要严重吞咽困难患者，管饲途径要尽快尽快放置，除非有明确放置，除非有明确的禁忌症的禁忌症老年患者老年患者对于饥饿比年轻人更敏感，应对于饥饿比年轻人更敏感，应尽早尽早开始管饲营开始管饲营养。养。管饲放置途径管饲放置途径PEGPE

5、G与鼻胃管与鼻胃管? ? 肠内营养制剂的分类要素膳： 整蛋白型：（非要素型non-elemental type）平衡型(balanced)：疾病导向型(disease orientated)：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。组件膳（module）氨基酸/短肽/整蛋白组件、糖类组件、长链(LCT)/中长链甘油三酯(MCT)组件、维生素组件要素膳分类 要素配方：氮源为结晶氨基酸 低聚配方：氮源为的二肽、三肽和一些游离氨基酸、 特点：由已分解的小分子营养素组成，几乎可以完全被小肠吸收。无乳糖和麸质，几乎不产生残渣高渗透压，易引起高渗性腹泻（渗透压400900mosmol（维沃为600，百普素

6、400） 口味差：配方中存在氨基酸 整蛋白型整蛋白型 匀浆：匀浆：天然食物磨成糊状残渣较多需要基本正常的消化和吸收功能均营素多聚配方多聚配方（常称为整蛋白型）：以整蛋白作氮源不含乳糖，大部分祛除麸质渗透压保持在理想水平（约300 ） 可口，可直接口服或管饲瑞素、能全素、能全力、安素、佳膳特殊配方糖尿病配方糖尿病配方：低血糖指数、不饱和脂肪酸、高膳食纤维容易引起腹胀瑞代肾病专用配方：肾病专用配方：必需氨基酸立适康肺病配方：肺病配方：增加脂肪的和减少碳水化合物，以减少氧的消耗和CO2的产生瑞能特殊配方 肝病专用配方肝病专用配方含较高支链氨基酸和较低芳香族氨基酸和蛋氨酸必需多不饱和脂肪酸、磷脂、中链

7、三酰甘油高密度配方高密度配方高能量密度，如1.5kcal/ml，2kcal/ml如瑞高、能全力（高密度型）肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价 热量密度：1，1.5，2kcal/ml可减少液体摄入，较少液体即可达到能量需要 蛋白质含量：高蛋白饮食22-24%标准饮食20%蛋白质来源：整蛋白，蛋白质水解物，短肽，氨基酸分解越彻底，越容易吸收，但渗透压越高渗透浓度：等渗550渗透压越高，越容易造成腹泻整蛋白型多为等渗肠内营养制剂的评价肠内营养制剂的评价 脂肪含量：标准20%，低脂5-20%，极低脂5%，一般要素仅1%。低脂配方适合吸收功能障碍残渣含量：有残渣、低渣、无渣（瑞素、要素类）无残渣容易便

8、秘剂型：即用型，粉剂 价格：肠内营养制剂的选择肠内营养制剂的选择 患者胃肠道功能是否完好 是选整蛋白或匀浆 否选半要素或要素配方。如消化功能受损（胰腺炎）、吸收功能障碍（短肠）是否需限制液体量 是：高能量产品并考虑专用配方（瑞能、能全力1.5）否：标准配方是否有便秘 是：含不溶容性纤维的配方（能全力、佳膳纤维） 否：选标准配方或含可溶性纤维的配方肠内营养制剂肠内营养液的配制肠内营养耐受性的监测耐受性：腹痛、腹胀、排气或排便、腹部平片避免不恰当的停止胃出血胃出血100ml，可边观察边继续使用胃潴留250 mL，抽出物丢弃，暂停肠内营养，使用胃动力药2小时后重复测定，150ml继续使用，最好改为输注泵持续输注150 mL，观察，考虑幽门后置管（肠管）减少误吸风险：床头抬高30-45(Grade: C)每天2次氯己定 清洁口腔，减少机械通气相关肺炎(Grade: C) 【ASPEN 2009】肠内营养常见问题支持途径的建立估计大于4周推荐使用造口汤增加营养？及时加量初始速度20ml/h检测胃潴留量每24小时增加20ml/h 约有34天可达到全量第一天使用1/4量，约4天达到全量最好使用输液泵控制速度血糖波动大、老年体弱、营养液黏度高肠内营养常见问题腹泻的处理与喂养相关：浓度、渗透压、速度、温度、纤维收敛剂细菌污染：肠道抗生素菌