MRSA 感染治疗的问题和对策

1、金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌(MRSA)1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌(VRE)1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌(VRSA)斯沃斯沃利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素耐耐(药药)量量 (MBC/MIC)万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌(VISA)2000McDonald LC. Clin Infect Dis. 2006;42:S65-S71.医院医院获获得性感染得性感染社区社区获获得性感染得性感染Pen

2、icillinase-producing S aureus02550751001940196019802000YearResistant isolates (%)Methicillin-resistant S aureus02550751001940196019802000YearResistant isolates (%)1.Kollef M, et al. Chest. 2005;128:3854-3862. 2.Shorr AF, et al. Crit Care Med. 2006;34:2588-2595. 3.Siegman-Igra YS, et al. Clin Infect

3、Dis. 2002;34:1431-14 1510O O d dd ds sr ra at ti i o o1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Hyle EP, et al. Arch Intern Med. 2005;165:1375-1380. 3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.4. Kollef MH, et al. Crit Care Med. 2000;28:3456-3464. 5. Paterson DL, Rice LB. Clin Infe

4、ct Dis. 2003;36:1006-1012. 1. Ibrahim EH, et al. Chest. 2000;118:146-155. 2. Valles J, et al. Chest. 2003;123:1615-1624. 3. Khatib R, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2006;25:181-185. 4. Teixeira PJZ, et al. J Hosp Infect. 2007;65:361-367. 5. The American Thoracic Society and the Infectious D

5、iseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. a 研究使用了名词“不充分治疗”01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P .0011a3P .05P = .0224aP = .02不恰当初始治疗使死亡率上升不恰当初始治疗使死亡率上升研究显示，研究显示，不恰当治疗是病死率高的不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素重要独立

6、危险因素1-4不恰当初始治疗定义为：不恰当初始治疗定义为：分离到的病原菌对分离到的病原菌对所使用的药物不敏感所使用的药物不敏感51. Lodise TP, et al. Clin Infect Dis. 2003;36:1418-1423. 2. Iregui MI, et al. Chest. 2002;122:262-268.051015202530354045菌血症菌血症1 1 呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎2 2病死率病死率 ( (患者的患者的%)%)早期治疗早期治疗延误治疗延误治疗P = .05P .01金葡菌金葡菌1. Kollef MH. Drugs 2003;63 (20): 2

7、157-2168. 2. The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 2000G-菌株对菌株对哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦的敏感性：他唑巴坦的敏感性：肺炎起病时间的影响肺炎起病时间的影响菌株数目对哌拉西林-他唑巴坦敏感对哌拉西林-他唑巴坦不敏感肺炎确诊时的住院天

8、数开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检开始治疗前取下呼吸道分泌物行定量培养和镜检（等待病原学报告期间不应延误初始治疗）（等待病原学报告期间不应延误初始治疗）评评 估估 危危 险险 因因 素，开素，开 始始 治治 疗疗住院住院5天，天，无无MDR病原菌感染的危险病原菌感染的危险住院住院5-9天，天，伴伴MDR病原菌感染的危险病原菌感染的危险住院住院10天天头孢三嗪每天头孢三嗪每天 1 or 2g 或或 莫西沙星每天莫西沙星每天 400mg 或或 氨苄青霉素氨苄青霉素/舒巴克坦舒巴克坦 1.5-3g q6h万古霉素万古霉素 （以下二选一）（以下二选一） 头孢吡肟头孢吡肟 2g q12h 或或

9、哌啦西林哌啦西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h万古霉素万古霉素 阿米卡星阿米卡星 （以下二选一）（以下二选一） 头孢吡肟头孢吡肟 2g q12h 或或哌啦西林哌啦西林-他唑巴坦他唑巴坦 4.5g q6h 1. MRSA Infection. MayoC 2007. Availabe at: http:/ 2. Graffunder EM, Venezia RA. J Antimicrob Chemother. 2002;49:999-1005. 3. Safdar N, Maki DG. Ann Intern Med. 2002;136:834-844. 4. Moran GJ, et

10、al. N Engl J Med. 2006;355:666-74. *万古霉素的谷浓度必须达到：万古霉素的谷浓度必须达到：15-20 g/mL万古霉素万古霉素利奈唑胺利奈唑胺达托霉素达托霉素替加环素替加环素TMP-SMXDrew RH. Pharmacotherapy. 2007;27:227-249.TMP-SMX = 甲氧苄啶-磺胺甲恶唑克林霉素克林霉素美国、法国、意大利、英国等国家美国、法国、意大利、英国等国家使用万古霉素的现状使用万古霉素的现状Donald P. Levine Clinical Infectious Diseases 2006; 42:S512Cepeda et al

11、(2004)双盲、多中心双盲、多中心替考拉宁替考拉宁Wilcox et al(2004)多中心多中心替考拉宁替考拉宁Kaplan et al(2003)多中心多中心万古霉素万古霉素Wunderink et al(2003)双盲、多中心双盲、多中心万古霉素万古霉素San pedro et al(2002)多中心多中心头孢菌素头孢菌素Stevens et al(2002)多中心多中心万古霉素万古霉素Rubinstein et al(2001)双盲、多中心双盲、多中心万古霉素万古霉素Sharpe et al(2005)标准标准万古霉素万古霉素Weigelt et al(2005)多中心多中心万古霉素

12、万古霉素Lipsky et al(2004)多中心多中心阿莫西林阿莫西林+ +克拉维酸克拉维酸Wible et al(2003)单盲、多中心单盲、多中心头孢菌素头孢菌素Stevens et al(2000)双盲、多中心双盲、多中心双氯西林双氯西林患者随机患者随机分组分组(N=1030)金葡菌金葡菌NP*(n=171)治愈无效治愈无效(n=136)MRSA NP(n=85)治愈治愈无效无效(n=62)未用药未用药(n=11)MRSA NP(n=75)治愈无效治愈无效(n=61)金葡菌金葡菌NP(n=168)治愈无效治愈无效(n=136)斯沃斯沃600mg IV q12h(n=524)治愈无效治愈

13、无效(n=417)万古霉素万古霉素1g IV 12h(n=495)治愈无效治愈无效(n=387)结结 论论n 治疗治疗MRSA感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃感染院内肺炎，与万古霉素相比，斯沃(利利奈唑胺奈唑胺)具有显著意义具有显著意义 生存率提高生存率提高16.5% (P=0.03) 临床治愈率提高临床治愈率提高23.5% (P0.01) 斯沃治疗是生存和临床治愈的重要预测指标斯沃治疗是生存和临床治愈的重要预测指标n 治疗下述疑似治疗下述疑似MSA院内肺炎，应考虑早期经验性使用院内肺炎，应考虑早期经验性使用 斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺) 入住存在入住存在MRSA的医疗机构的医疗机构 染色提

14、示为染色提示为G球菌感染球菌感染 存在存在MRSA的高危因素的高危因素斯沃斯沃万古霉素万古霉素(63/128) (44/112)(41/90) (31/93)(23/38) (8/35) OR 结结 论论n 与标准剂量万古霉素相比，治疗与标准剂量万古霉素相比，治疗MRSA VAP早期经验性早期经验性使用使用斯沃斯沃(利奈唑胺利奈唑胺 )具有显著意义具有显著意义 生存率提高生存率提高22.4% (P=0.02) 临床治愈率提高临床治愈率提高41% (P=0.001)n 治疗治疗MRSA VAP，万古霉素，万古霉素1g q12h的常规剂量并不足的常规剂量并不足以保证充足的肺组织药物浓度以保证充足的

15、肺组织药物浓度 斯沃斯沃在肺组织中有较高的药物浓度在肺组织中有较高的药物浓度 保证充足的肺组织浓度必须大剂量使用万古霉素并需保证充足的肺组织浓度必须大剂量使用万古霉素并需频繁检测血药浓度减少毒副反应，但未能证实可以改频繁检测血药浓度减少毒副反应，但未能证实可以改善临床结果善临床结果除定植（除定植（decolonizatiou）1.治疗治疗MRSA药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴药物可减少感染部位的菌量，但不能消除其伴随的随的MRSA定植；定植；2.除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有除定植：利福平口服或莫匹罗星局部涂布。暴发流行时有效，但停药后会恢复定植，而且耐药；效，但

16、停药后会恢复定植，而且耐药；3.除定植指征：除定植指征： 1)MRSA引起的复发性感染患者引起的复发性感染患者 2)与暴发流行或集聚性发病相关的、与暴发流行或集聚性发病相关的、MRSA定植的医护人员定植的医护人员 3)已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续已采取其他控制措施，但暴发流行依然持续改进抗生素处方改进抗生素处方 减少广谱抗生素特别是减少广谱抗生素特别是II、IIICS的应用的应用 合理使用万古霉素合理使用万古霉素n卫生保健卫生保健 手部卫生手部卫生 用肥皂洗浴用肥皂洗浴n清洁和消毒清洁和消毒 洗烫每次使用后的个人用品如毛巾洗烫每次使用后的个人用品如毛巾 对公共用品进行洗涤或消毒对公共用品进行洗涤或消毒n伤口护理伤口护理 覆盖小伤口和磨损直至愈合覆盖小伤口和磨损直至愈合 对于不愈合或出现感染的伤口应咨询健康护理师，对于不愈