医疗机构年度效验所需材料

1、检查依据医疗机构管理条例及实施细则 、沈阳市城镇医 疗机构设置标准及审批程序（试行） 、医疗机构基本标准（试行） 等相关文件进行：（一）现场查看医疗机构内部科室面积、布局、流程是否与上报的建筑平面图相符（即是否符合卫生学流程）；（二）现场查验医疗机构执业许可证诊疗科目是否有超项、执业人员是否有超范围执业。（三）法定代表人、主要负责人、执业人员资质是否符合规定要 求，执业人员专业知识及技能是否与诊疗科目开展业务相适应。（四）医疗机构设备种类及状态是否符合规定要求，与诊疗科目及开展业务是否相适应。（五）医疗机构牌匾是否与医疗机构执业许可证一致。（六）对于各医疗机构聘用的卫生技术人员，应在我局办理备

2、案 及相关注册手续后方可聘用上岗。（七）对于新设置审批的医疗机构，应根据局医政科下发的关于 执业医疗机构的有关要求认真执行，对于未取得医疗机构执业许可 证正本 的医疗机构不允许执业。 （八）核定为非营利性医疗机构却按营利性医疗机构运行方式从事经营活动的做为本次检查之一 O医疗机构年度校验申请提交材料1 、 医疗机构校验申请书2 、 医疗机构执业许可证副本原件和正副本复印件，房产证复 印件及房屋租赁合同。3、年度工作总结（盖公章）和业务开展情况（包括按营利性或非营利性质经营情况） 、到期换照的机构上缴延照申请。4、诊疗科目、床位（牙椅）等执业登记项目内设业务科室情况和大型设备变更情况，污水处理情

3、况和污物处理合同复印件。5、校验期间提供本年内接受卫生行政部门检查、指导结果、不良积分记录及整改情况。6、校验期间发生的民事赔偿情况及卫生技术人员违规执业及处理情况。7、特殊医疗技术项目开展情况。8、卫生技术人员名单、执业证、资格证、职称证复印件， （其中 执业证复印要求注册到本单位，资格证本人的内容信息）9、卫生行政部门需要提交的其它相关材料（所交材料自备档案袋，标明名称地址电话）咨询电话： -220医疗机构校验申请书（章）（章）申请单位法定代表人 （主要负责人）登 记 号a（医疗机构代码）医疗机构批准起始日期年 月 日至 年 月 日申请日期批准文号年 月 日字（）第 号中华人民共和国卫生部

4、制填表说明1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。2、登记号：即医疗机构申请执业登记注册书上的登记号。3、申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。4、医疗机构性质：只能填一个。5、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。6、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。7、设置单位性质：只能填一个。8、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。9、服务对象：只选择一项填在括号中。10、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。11、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。12、固定资金：月报表中的

5、固定资产加待处理固定资产盘亏。13、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、 自负盈亏的服务公司职工。 医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员也统计在职工总数中。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。14、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。15、 “人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生” 、 “西医医生” 、 “中药人员” 、 “西

6、药人员” 、 “检验人员” 、 “护理人员” 、 “放射技术人员” 、 “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。 “人员情况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。 “行政后勤人员数”应为“管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。16、具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员” 、 “教学人员”中相应项目。但其人员数不统计在职工总数中。17、 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。18、 “管理人员”指医

7、疗机构的负责人（正副院长、正副书记）和职能科室（包括院办公室、人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，设备科的工程技术人员和财务人员除外。19、 “其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。疗机构简况医疗机构名称开业日期所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （6 ）股份制（7 ）股份合作制（8 ）合伙制 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）村属（9）其他（ ）主管单位名称:服务

8、对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址:法定姓名性别主要姓名性别代表出生年月专业负责出生年月专业人职务职称人职务职称最高学历r最高学历电话:传真:邮政编码:占地面积平方米建筑面积平方米建筑面积中业务用房面积平方米资金总计万元元固定资金万元流动资金万服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注人员情况职工人数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师主任西医师副主任西医师主治西医师西医师助理医师管主任中药师副主任中药师主管中药师中药师中药士理主行西约师副主任西约师主管西约师西约师西约土主任护师

9、副主任护师主管护师护师护士人主任技师副主任技师主管技师技师技士员其他技术人员其中：高级中级初级无职称人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术贝术人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员其它人高级职称中级职称无职称员工人：康复治疗人员：乡村医生:村卫生员：仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(12)腹腔镜(手术用)(2)核磁共振成像仪(MRD(13)碎石机大(3)全身CT(14)彩色多普勒成像仪型(4)头部CT(15)自动生化分析仪(10万元以上)仪(5)车t60治疗机(16)血液透析机器(6)加速机(17)环氧乙烷消毒设备设(7) 500mA X光机(18) PET备(8) 800mA

10、 X光机(19) X一刀(9) 1000mA X以上光机(20)超高速 CT (UFCT(10) r照相机(21)眼科准分子激光治疗仪(11)体外循环机普通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页上一年度业务工作概况服务量门诊治 疗人次急诊诊疗 人次入院 人次出院 人次平均开 放床位数实际占用总床日数实除开放 总床日数出院者 占用总 床日数床位周转 次数出院者 平均住 院日床位使用率（为家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收 入业务补助专项 补助集资捐款贷 款其它经常性 拨款门诊 收入分类 （万元）药品费检查费手术费拄勺费诊疗 费其他住院收入 分类（万 元）药品费检查费手术费床位 费诊疗 费其他支出（万元）人员开支药品 购置设备购