经方与糖尿病高渗性昏迷

1、经方与糖尿病高渗性昏迷这是一位 72 岁的女性患者，糖尿病史，长期以胰岛素 降糖。一年前大面积脑梗后遗留失语，长期卧床。近期因胰 岛素注射不规律及喂养状态差出现意识不清， 进食困难 3 天， 送急诊时神志不清， 全身严重脱水， 休克状态， 查血糖 52mmol/L ， 血钠 180mmol/L ，血钾 4.2mmol/L ，有效渗透压 达 420mmol/L ，并且又合并急性冠脉综合征，入院后予大量 补液、胰岛素输注、补钾、抗凝、改善心肌供血、抗感染、 抗休克、补充胶体等抢救治疗。但是这个病人处理起来非常 棘手，高钠血症不能下降太快，否则容易出现脑水肿，而降 低血钠速度又非常难控制。这不经积极

2、处理后第二天渗透压 降至 350mmol/L ，高渗尚未纠正， 患者已出现了脑水肿表现， 同时血压仍需升压药物多巴胺以 10ug/min.Kg 勉强维持，按 照常规发生脑水肿多需要使用甘露醇等脱水剂，这个时候患 者容量还没有补足，使用脱水剂存在极大风险。再看看这个 患者状态，意识不清，对光反射迟钝，舌干萎缩无津，脉细 弱，考虑脑水肿与全身的脱水状态极其矛盾，这时候我们想 到了调节水液代谢的经方五苓散，同时患者又表现出气阴不 足，符合使用参麦散的指针，就给予五苓散合参麦饮鼻饲。 处方：肉桂 10 克 茯苓 10 克 泽泻 20 克猪苓 10 克 炒白 术 10 克 白参 10 克麦冬 20 克

3、五味子 10 克。 5 帖。结合中 药治疗 24 小时后患者球结膜水肿消退，提示脑水肿好转， 患者首次睁眼，舌仍干萎无津，脉细弱。然而仅维持一天患 者又陷入昏迷，且合并肺部感染、癫痫发作、室壁瘤出现， 继续联合中药治疗。至抢救第 4 天，患者渗透压已纠正至正 常、低蛋白血症已恢复、癫痫控制、感染也在可控范围，但 是血压依然不稳定，需要升压药维持，神志方面呼之偶能睁 眼，但眼神涣散，做深静脉置管时麻醉科医生找不到静脉， 床边 B 超也看不到静脉， 提示患者全身血管功能未能得到有 效恢复，第 5 晚患者全身大汗出，提示亡阴之后出现亡阳，阴阳离决，脉象散乱微弱，虽在各项对症支持治疗维持下生 命体征无

4、波动，但我们晓之家属随时可能死亡，同时脉道功 能的毁损让我想到了复脉汤，患者羸瘦肤枯，面色蜡黄，时 汗出，舌干萎后缩，脉象散弱无力也符合炙甘草汤证，第 6 天我调整处方。炙甘草 15 克白参 15 克 桂枝 10 克干姜 10 克 麦冬 30 克 熟地 15 克生地 15 克阿胶 10 克 大枣 15 克黄精 10 克 玉竹 10 克 太子参 10 克红曲米6 克。当晚 患者服药后汗止， 多巴胺剂量开始稳步下调， 第 7 天早查房， 患者睁眼后居然眼睛明亮有神。 且升压药剂量减掉 1/3，第 8 天减到 1/2 量，第 9 天脱离升压药患者血压稳定，且面色转 红润，舌质虽仍无津，但脉转有力，感

5、染指标也明显好转。 至今日患者已停病危。下图为第 7 天查房照片 下图为第 9 天查房照片讨论 1.五苓散是古代治疗蓄水病的专方，可以调节水液代谢 分布异常。这“蓄水”不仅仅是膀胱蓄水出现小便不利；也 可以蓄于中焦发生“心下痞”和水入则吐的“水逆” ；蓄于 上则见“吐涎沫而癫眩” ；蓄于表则有汗出；蓄于肠则有下 利；蓄于肌肤则有水肿等等。现代医学中青光眼、美尼尔氏 综合征、脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等等，属于水液 代谢分布异常，都有机会试用五苓散。五苓散是一首非常神 奇的方剂，神奇在不是单纯地利水，而是将机体局部的“蓄 水”利出返还于脉道， 并不会将脉道内正常的水液利出体外， 故用在本例患

6、者利于脑水肿消退的同时并不加重全身的脱 水状态，对全身水液代谢起到了双向调节的作用。2.炙甘草汤又叫复脉汤， 是阴阳气血并补之剂。 临床应用以 “脉结代， 心动悸”，“虚羸少气” ，舌光色淡少苔为辨证要点。很多慢 性消耗性疾病如肿瘤病人的后期会出现炙甘草汤方证或者 炙甘草汤人表现；在一些严重急性病的恢复期也有机会使用 炙甘草汤，因为现代医学有一个综合征就是严重感染后出现 的持续炎症、免疫抑制、营养不良综合征(PICS) ，这个状态与炙甘草汤的方证及人的特点相似。本例患者经综合治疗后 高渗状态、感染、低蛋白血症均已纠正，但先起阴竭，后而 亡阳，脉道复张功能未恢复，提示阴阳气血俱受到毁损性打 击，

7、此时用炙甘草汤正当其时。 3.血浆有效渗透压大于 320mmol/L 即为高渗状态，死亡率为 10%，且每升高10mmol/L 死亡率即升高 10%，本例入院时渗透压高达 420mmol/L,死亡率几乎为 100%，也有报道提出血钠大于 180mmol/L 患者病死率就接近 100%，而且患者合并感染、 冠心病、癫痫，我们治疗团队把一个近乎必死的患者从鬼门 关拉回来，创造了一次中西医结合抢救危重患者成功的奇 迹，我们在得到成就感的同时也再次体会了经方的神奇，在 脑水肿与全身脱水状态治疗矛盾时五苓散发挥了改善脑水 肿的功效，更值一提的是炙甘草汤，它恢复了患者的血管功能，不仅是复脉汤，而且是副“还魂汤” ，最终使患者脱离 生命危险。这个案例也让我们感慨：中医的战场就在我们脚 下，在每一个患者、每一个环节都有运用中医的思维去思考 的角度，我们每多一个武器，患者就多一分生机，在中医的 这个舞台