档案和信息管理制度

1、1档案和信息管理制度本规定促进病案管理正规化、电脑化。1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。2.负责病案的回收、 装订、 录入电脑、 上架调阅、 查证、 检索工 作；3.查找再次入院的病案号， 保证病案的供应， 办理借阅手续。 提 供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀 和火灾。工作程序1.日常管理(1)凡出院病案， 应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页 录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和

2、归档。(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重 复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。2(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为 科室提供病案检索服务；(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介 绍信，并做好登记，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生收入院的人数提供给财务作科室核算。2.病案供应(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。(2)提供科研分析用的病案，

3、 应在病案室内阅毕归档， 必须借出时 经领导批准。(3)非医教人员， 不得查阅病案， 进修医师查阅病案， 须经科主任 批准。(4)下列情况可提供病案， 但必须于当日归还： 尸体解剖； 核对标 本；医疗纠纷经院长批准后，可提供复印材料。3.病案编目(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。4.病案交接(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时， 由值班人员一并3送 交出院者病案， 住院处负责查收签字妥为保管。 无出院者的病案， 住院处概不结账。(3)病案室每日到住院处回

4、收出院病案，并向住院处验收签字。(4)病案室每日将出院病案登记后交质控室审修， 质控室审修完毕 后送回病案室，交接时须办理签字手续。(5)特别情况较急出院者， 病房不能立即填写完的病案， 由科主任 注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。(6)送转交病案单位， 无接收部门人签字， 如果发生病案缺号、丢 失，由送转交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。8)病案室要按月、 季、 年排查出院病案归档情况， 有权利到临床 科室查询未归病案下落。 按时向领导书面报告病案归档及管理情况。5.病案借阅(1)本

5、院医教人员因医疗、 教学、 科研需要参阅病案时， 应在病案 室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由 医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能 归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。4(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。(3)院外和本院非医教人员， 不能也不得查阅病案。 进修医师查阅 病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时， 由主治医师开写诊断证明， 摘录治疗过 程，病案概不外借。(5)医疗纠纷病案， 需经业务院长批准， 可提供复制材料。 法医鉴 定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。6.病历质量控制(1)病案室每日收回的病案必须于次日送质控室节、 假日时间顺 延。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后， 通知科室去质 控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。(2)对部分病历书写不合格的医师， 由科主任、 质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训， 集中时