规范化预防接种门诊评审审批表_第1页
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文档简介

1、规范化预防接种门诊评审审批表申报单位（章）申报时间填表说明一、请用钢笔填写，字迹清晰、工整，语言简明，内容准确, 不得涂改。二、 需逐项填写，不得漏项，如无法填写需加以说明。三、申请表所列项目如资料过多，可以另加页，盖公章后生 效。四、申请表一式三份，市、县卫生行政部门和申报单位各留 一份存档。五、申报单位对填报内容及提供的门诊场地、设备等资料均 真实、可靠。如有虚假承担相应责任。单位名称单位地址单位法人代表单位性质负责人/联系人联系电话传真邮政编码医疗机构执业 许可证发证单位医疗机构执业 许可证号服务人口接种门诊面积m2预防接种人员基本情况姓名性别年龄（岁）卫生专业 职称学历参加工作时间培训

2、合格时间提供审批的资料（请在所提供资料前打V）1、医疗机构执业许可证复印件；2、所有预防接种人员执业资格证书复印件3、所有预防接种人员专业培训考核合格证4、门诊主要设备清单位（包括登记室、冷器设备和有关器械）。申报单位项U得分一、硬件部分1、房屋及设施配置2、人员配置3、冷链配置4、消毒设施与接种器材管理5、健教设备6、儿童预防接种信息化设备合计：一、硬件部分：分二、软件部分：分三、共计： 分申请单位意见：县级评审小项U得分:7明复印件；链室、接种室、候诊室、观察室等所需仪自评得分项目得分亍1、人员配置2、冷链管理3、疫苗管理4、消毒与接种器材管理5、免疫接种服务6、资料管理7、健康教育8、AEFI监测9、 儿童预防接种信息化 建设年月日组审核结果项LI得分一、硬件部分K房屋及设施配置1、人员配置2、人员配置2、冷链管理3、冷链配置3、疫苗管理4、消毒设施与接种器材管理4、消毒与接种器材管理5、健教设备5、免疫接种服务6、儿童预防接种信息化设备6、资料管理合计：一、硬件部分：分二、软件部分：分三、共计： 分7、健康教育8、AEFI监测9、 儿童预防接种信息化 建设县卫生局审批意见（公章）年月日市卫生局审批意见（申报示

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