呼吸系统罕见病-BOOP记忆口诀

1、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(bronchiolitisobhterans with organizing pneumonia， BOOP)【概述】又称为隐原性机化性肺炎 (cryptoge nic orga nizing pn eumo nia , COP)是Ep1er等于1985年首先提出的慢性间质性肺病中的一个新病种。主要表现为闭塞性细支气管炎、机化性肺炎和间质性肺炎与纤维化，其细支气管病变不像单纯经典的闭塞性细支气管炎那样广泛，机化性肺炎所占比重较大，区别于感染性肺炎后的机化性病变，而间质性病变 则主要为肺泡壁炎症，虽然也有轻至中度纤维化，但不出现蜂窝肺(区别于IPF)，对类固醇激素治

2、疗反应甚佳(区别于IPF)，故与IPF又有明显不同。本病在日本被广泛研究和普遍接受，在西方国家虽然尚有不同看法 ，但近年亦趋认同。我国也已有个案报道。很可能BOOP 即是过去IPF中未能区分、而对激素治疗有效的一部分。【发病机制】BOOP发病机制不清楚。在结缔组织病、溃疡性结肠炎患者中发病较多，有时也见于某些感染和药物反应，故推测与免疫反应有关。组织病理学特征为细支气管腔内、肺泡管和肺泡内较多机化性渗出物，在细支气管有肉芽组织增生；肺泡壁和肺泡隔单核细胞浸润，并 可以伴有一定程度纤维性肺泡隔增厚。病变大多局限于小叶范围内。【流行病学】本病发病年龄2080岁，国内报告1例仅12岁。【临床表现】起

3、病缓慢。常见症状有持续干咳，渐进性呼吸困难，中度发热，体重减轻，周身不适等。杵状指少见(区别于IPF ),而且可以自行或经激素治疗后消失。可闻及爆裂音，多出现在两侧肺中、下部。【实验室检查】有白细胞和嗜酸粒细胞轻度增高，血沉增快，部分患者ANA和RF阳性。BALF中淋巴细胞增高，CD+4 /CD+8比例降低(V 0 . 30 =，尚可以有嗜酸粒细胞和中性粒细胞增加。 肺功能示限制性通气功能障碍，弥散功能明显减低。活检肺组织经HE染色后见肺泡管、肺泡腔内单核细胞不同程度的浸润，腔内成纤维细胞和疏 松机化物符合BOOP的病理表现。BOOP特征性的病理改变可概括为：肺泡内、肺泡管、呼吸 性细支气管及

4、终末细支气管腔内有息肉样肉芽组织形成。【分型】X线征象有两种类型：肺泡型显示多发性斑片状影，主要分布于胸膜下及肺野外带,有时呈游走性，颇似过敏性肺炎。亦有呈毛玻璃状弥漫性肺泡浸润者。间质型表现为弥漫性网织小结节状改变。Cordier等将BOOP(COP)患者的X线胸片特点划分3种典型的类型并提出应该注意的鉴别 诊断：多发性斑片状肺炎型：此型为BOOP典型的X线表现，常呈游走性，有时可见空气支 气管征，需与慢性嗜酸性细胞性肺炎、肺淋巴瘤等鉴别；孤立性肺炎型：局灶肺泡浸润影常位于上肺，边缘清楚，常呈叶段分布，偶有空洞；弥漫性间质性肺炎型：表现与特发性肺纤 维化类似。肺功能测验示限制性通气障碍、弥散

5、量降低和低氧血症。【诊断】BOOP诊断有赖于病理，而对组织病理学所见的判断则需要病理科医师的经验。应用免疫组化技术，组织学上发现Mass on小体和S-100阳性蛋白，有助于本病诊断，【鉴别诊断】 包括：单纯闭塞性细支气管炎(BO)仅有气道病变，不累及肺泡。X线胸片除过度充气外别无特殊异常。肺功能示不可逆性阻塞性通气损害。弥漫性泛细支气管炎(diffuse pan bro nchilitis , DPB )系日本学者所提出，主要为呼吸性细支气管炎症和狭窄。其突出症状是咳嗽、咳痰和气急。胸片示广泛小结节影和肺过度充气。肺功能改变为阻塞性通气障碍伴低氧血症，肺顺应性和弥散功能正常。晚期可发生肺心病

6、和高碳酸血症。84 . 8%患者合并副鼻窦炎。HLABW54抗原阳性率达68 . 4%。90 %患者冷凝集试验阳性。血清 IgA和CD+4/CD+8比例增高。激素或小剂量红霉素治疗有效。过敏性肺炎或慢性嗜酸粒 细胞肺炎 周围血嗜酸粒细胞增高和病变组织嗜酸粒浸润均较显著，而BOOP血液嗜酸粒细胞V 10 %，组织学上主要单核细胞浸润，其它组织学特征与过敏性肺炎或慢性嗜酸粒细胞 肺炎亦有明显不同。IPF组织病理学上甚少细支气管病变，主要为肺间质纤维化，易致 蜂窝肺形成，激素治疗反应差。【治疗】激素治疗对BOOP甚为有效，其有效率可达 82%。泼尼松3060mg/d，不短于 3个月，症状明显改善后逐

7、渐减量，疗程1年以上。停药过早易有复发。免疫抑制剂无效。BOO主要特点： 临床有呼吸困难、持续性干咳、发热、体重减轻；肺部有爆裂音(crackles), 无杵状指； 抗生素治疗无效并除外肺结核、支原体、真菌等肺部感染； 肾上腺皮质激素治疗效果显著； 胸部CT实变影主要位于支气管血管束周围或胸膜下或不规则形条索影。总结：BOOP与IPF基本完全一样，但有3点不同：不出现蜂窝肺，不出现杵状指，不出现激素无效。闭塞性细支气管炎（B0）闭塞性细支气管炎（B0）是临床上少见的导致进行性呼吸困难及气流受阻的肺细 支气管闭塞性疾病，1901年由Lange首先提出。B0是一个病理学概念，病理 特征为细支气管及

8、其周围炎症和纤维化导致管腔的闭塞。该病药物治疗无明显疗 效，63%以上的患者5年内死于呼吸衰竭。4.1病理学表现及病理机制病理学表现B0的病理学表现为细支气管黏膜下或外周炎性细胞浸润和 纤维化致管腔狭窄，而管腔内无肉芽组织形成。轻时仅在细支气管黏膜、黏膜下 和管壁外周有轻度炎性细胞浸润， 细支气管上皮细胞可坏死。随着病变进展，管 壁胶原组织产生，逐渐发生纤维化和瘢痕收缩，造成管腔的缩窄与扭曲，严重时 管腔可完全闭塞。病理机制 移植在临床上与B0关系最为密切，骨髓移植及肺移植后的急 性排异反应和淋巴细胞性支气管炎、 细支气管炎是最显著的危险因素。其他潜在 的危险因素包括巨细胞病毒性肺炎、非巨细胞

9、病毒性肺部感染及HLA配型不匹配。这些发现均支持如下假说：B0为同种（异体）免疫介导的上皮细胞和内皮细 胞损伤，非免疫性炎症如病毒感染、缺血性损伤也可以诱发B0。另有报道T淋巴细胞和与其相关的细胞因子（白细胞介素-2和丫干扰素）在移植相关的B0中 起重要作用。4.2 B0的发生原因4.3临床表现B0的临床症状和体征往往呈现非特异性。大多数患者表现为逐渐进展的呼吸困 难，常伴有咳嗽、喘息，肺部的啰音及哮鸣音是常见的体征。移植患者出现以下 三种情况提示移植后BO FEV1快速下降，12个月内导致呼吸衰竭和死亡；慢 性、逐渐进展性FEV1下降；在较长时间的稳定期之后出现 FEV1快速下降。非移 植患

10、者B0的发生可有三个阶段，特别是在有毒气体损伤之后：第一阶段为一个 急性的发热过程伴咳嗽和不同程度的呼吸困难，可发生ARDS及死亡，该阶段通常为2周；第二阶段可为一段时间的缓解；12个月后可进展至第三阶段，进 展性的呼吸困难和咳嗽为显著的症状，这个阶段可以进展很快，最早在I2个月内死亡。4.4影像学表现B0的胸部X线片表现常呈非特异性，诊断 B0不够敏感，40%的BO患者的胸部 X线可能正常。高分辨率CT（HRCT在各种原因引起的BO诊断中非常有意义。HRCT 中的典型表现为节段性或小叶性透过度减低及马赛克征。马赛克征及呼气相空气 潴留征为BO患者HRCT勺间接表现，而直接表现为支气管管壁的增

11、厚。马赛克征 产生原因为支气管阻塞区域血流灌注下降，再分配至其他正常的肺组织。呼气相 空气潴留征被认为诊断BO的敏感性及准确率最高。Leu ng等发现，HRCT所示的 空气潴留征诊断BO的敏感性为91%，特异性为80%，准确率为86%。另外支 气管扩张也较常见，出现于病程稍晚阶段。4.5诊断移植相关BO的早期诊断有利于肺功能稳定。肺活检是确诊BO的惟一方法，但这是非常困难的，特别是在移植后的早期。1993年国际心脏与肺移植协会(ISHLT)推荐一个临床上根据肺功能的变化定义替代 BO的概念一一BOS所以BOS 可以说是对于BO临床症状的描述，可以根据肺功能定义而不需要活检病理。在 移植术后间隔

12、36周两次最高FEV1的平均值，若患者的FEV1下降超过该平均 值的20%则可以定义为BOS FEV1下降至少应持续1个月，而且非其他病因所 致，如支气管吻合口狭窄、急性感染或急性排异反应。2001年ISHLT修订了 BOS 的分级标准，推荐增加新的分级“隐匿性BOS或者称为BOS0-p应用用力肺活 量25%75%水平的平均呼气流量(FEF25%-75%作为此分级的定义。其他文献 也提出FEF2575%在检测早期气道阻塞方面较 FEV1更敏感。一项针对单肺移 植者的研究证明了 BOS分 级中0-p级的FEF25%-75 %标准，具有80%的敏感 性及82.6 %的特异性，对于BOSK发生有很好

13、的预示作用。但是在双肺移植者 的研究中显示0-p级的FEV1标准对于疾病的发展有更好的预示作用。器官移植 及有毒气体暴露后BO的诊断因为有明显的接触史不易遗漏，但是 其他原因所致 的BO容易被忽视。所以当出现咳嗽、呼吸困难，肺功能提示持续的阻塞性通气 障碍，并且在治疗的同时病情仍然进展时应考虑 非移植相关性BO的诊断。胸部 X线片及HRC表现的小气道阻塞征象，如呼气相的空气潴留征、马赛克征均可 以作为BO诊断的依据。经支气管活检可以提供诊断 BO的证据，当非移植相关 性BO及支气管镜活检不能提供病理诊断时，肺组织活检包括开胸肺活检或者胸 腔镜肺活检(VATS)是必要的。4.6治疗虽然近几十年对

14、于移植后病理的认识有了较大的进步，但是对于移植相关BO的治疗没有明显的进展。BOS的治疗主要为增强免疫抑制治疗，包括糖皮质激素、 各种抗淋巴细胞抗体治疗、环胞菌素 A、他克莫司、甲氨蝶呤、环磷酰胺、西罗 莫司、全身淋巴结照射。这些治疗对一些患者可以延缓他们肺功能的恶化，但是没有证据证明可以明显有效的改变移植相关 BO的病程。急性排异反应的频率及 严重程度与BO的发生明显相关，所以早期、积极的应用免疫抑制治疗预防急性 排异反应可以减少BO的发生。有研究证明诊断BOSl的患者应用大环内酯类药物 阿奇霉素有效，患者在应用免疫抑制剂治疗的同时应用阿奇霉素， 平均持续13.7 周，5/6的患者肺功能显著改善。对于非移植相关BO的治疗，大多使用激素， 但是效果各异。大环内酯类抗生素被报道应用于 RA相关的BO激素常推荐用于 吸人性损伤相关的BO此治疗的证据较多。无论BO是移植相关还是其他原因所 致，当给予充分治疗后病情仍进展，应考虑再次肺移植。再次移植的患者，BO发生的危险性较第一次移植并无明显不同。 但是供体的不足和不断增加的潜在受 体，使再移植受到争议和伦理学上的挑战。 综上所述