2021年糖尿病工作计划-2021年社区工作计划

1、本文格式为word版，下载可任意编辑2021年糖尿病工作计划|2021年社区工作计划 糖尿病四周神经病变是一种严峻危害糖尿病病人身体健康的常见的、多发的慢性并发症。下面是有2021年糖尿病工作方案，欢迎参阅。 2021年糖尿病工作方案.1 1、 糖尿病病人管理：管理率达到年内辖区糖尿病患者人数的20%。如：规范管理率=年内已管理的糖尿病人数/年内糖尿病患者总人数100%。 2、 要建立规范糖尿病病人管理卡：管理卡(首页)包括基本状况，基本状况、并发症状况、行为生活习惯、体格检查、试验室检查、药物及非药物治疗状况等，并录入电脑。 3、 要根据分级管理定期随访工作：随访包括询问病情，监测血压及其他

2、物理检查，试验室检查，签到合并症及指导用药和饮食。进行一对一健康指导等干预措施。 4、 检查分级管理状况：检查是否参与分级管理和管理内容：询问病情，监测血压及其他物理检查，试验室检查，签到合并症，观看指导用药和饮食，进行一对一健康指导等工作。 5、 要做好辖区糖尿病高危人群进行糖尿病筛查工作。 6、 定期总结： 1)、每季度要进行工作小结; 2)、半年和全年进行汇总统计，分析和评价高血压管理和掌握状况。 7、内年至少一次对糖尿病患者进行一次定期体检。 2021年糖尿病工作方案.2 一、工作目标 1.对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病城市建档率达99%，农村达99%;对明确诊断的高

3、血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病健康体检率达到95%以上;对明确诊断的高血压、糖尿病等主要慢性非传染性疾病管理率达到60%以上，规范管理率达到85%以上，高血压、糖尿病患者健康体检率达95%以上。 二、主要任务 (一)高血压患者管理 依据高血压患者管理服务规范对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。 1.高血压患者筛查途径为：对辖区35岁及以上居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣扬训练让患者主动与城乡基层医疗卫生气构联系;居民健康档案建立过程中询问等。 2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案，按要求对高血压患者进行体检、询问、随

4、访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。加强城乡基层医疗卫生气构对高血压患者登记的规范化管理，实现工作流程制度化、登记资料规范化，达到全国高血压登记规范要求。在旗疾病预防掌握中心的指导下担当基本公共卫生服务项目机构要对辖区高血压登记数据质量进行评估，上报到期疾病预防掌握中心。在对高血压患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者，城乡基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情，开展血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。 4.高血压患者健康检

5、查。高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖(随机血糖、空腹血糖)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图、肝功、b 超、(检查肝、胆、胰、脾、肾)胸部x光片。 (二)2型糖尿病患者管理 依据2型糖尿病患者管理服务规范，对辖区内18岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理。 1.2型糖尿病患者发觉。发觉途径为：健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣扬训练让患者主动与城乡基层医疗卫生气构联系;为辖区居民建立健康档案过程中询问。 2.2型糖尿病患者登记与建立健康档案。建立2型糖尿病患者健康档案，按要求

6、对2型糖尿病患者进行体检、询问、随访与健康干预等，将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记，实现档案的规范化管理。城乡基层医疗卫生气构每年要供应至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估，开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。旗疾病预防掌握中心指导担当基本公共卫生服务项目机构对辖区2型糖尿病登记数据质量进行评估，并上报到期疾病预防掌握中心。在对2型糖尿病患者实施健康管理过程中，要用好用活健康档案，不断充实和丰富健康档案内容。 3.健康检查。2型糖尿病患者每年至少进行四次健康检查，可与随访相结合，供应免费健康体检服务，包括全身物理检查、尿液分析、血常规、血糖(

7、随机血糖、空腹血糖)、血脂(总胆固醇、甘油三酯)、心电图、肝功、b 超、(检查肝、胆、胰、脾、肾)胸部x光片。 4.加强城乡基层医疗卫生气构登记处规范化建设，工作流程制度化，登记资料实现规范化管理，达到全国糖尿病登记规范要求。 2021年糖尿病工作方案.3 随着经济的进展，生活方式的转变和老龄化的加速2型糖尿病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严峻影响患者的身心健康并给个人、家庭和.带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。为此我院将慢性病防治工

8、作纳入基层卫生室的考核目标，制造支持性的环境，走"防治结合，预防为主'的道路。依据上级慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病管理工作方案。 一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发觉糖尿病患者，糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强基层糖尿病患者的随访管理，提高糖尿病的规范管理率和掌握率，糖尿病患者的自我管理和学问和技能，削减或延缓糖尿病并发症的发生。 4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体

9、防治入手，探究建立县疾控中心管理、评价我院帮助诊断、个体化治疗、供应技术支持，各村卫生室随访管理糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康训练和健康促进，定期开展糖尿病专题学问讲座及大众宣扬，普及基层居民糖尿病的防治学问，掌握各种危急因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的糖尿病档案管理系统。 二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到2021年糖尿病工作方案以上;2、建立糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康训练记录。 三、实施方案 建立慢病工作制度;对基层一般人群糖尿病患者开展预防掌握工作，在基层建立糖尿病综合防治机制。 1、糖尿病的检出 利用建立基层

10、居民健康档案、健康体检、基层卫生院的诊疗、基层免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发觉糖尿病患者。 2、糖尿病患者的登记 将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。 3、糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，依据患者的临床状况和综合治疗方案，推断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写基层糖尿病患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者消失符合转诊状况的病情时，准时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回村卫生室(站)连续治疗和随访。关心糖尿病患者制定自我管理方案，对糖尿病患者进行自我管理支持。 糖尿病高危人群的健康指导和干预 1糖尿病高危人群的界定和检出。

11、 根据糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发觉糖尿病高危人群。 2、糖尿病高危人群健康指导和干预 对高危人群实行群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康训练以转变不良的生活方式，通过健康训练提高高危人群对糖尿病相关学问及危急因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。 基层一般人群的健康促进 依据基层人群的健康需求，在基层广泛开展糖尿病防治学问宣扬，提倡健康的生活方式，鼓舞基层人群转变不良的生活方式，削减危急因素，预防和削减糖尿病的发生。 1、在我院及村卫生室建立糖尿病防治学问宣扬橱窗，每年至少出4次相关内容，制作糖尿病防治学问宣扬单，通过村委会、医疗站点等发放给基层人群。 2、做好慢病宣扬日： 以慢病相关宣扬为主线，通过 "世界高血压日'(5月17日)、"世界无烟日'(5月31日)、"全国高血压日' (10月8日)和 "联合国糖尿病日'(11月14日)等宣扬日，利用健康训练宣扬栏、开展健康询问、制作发放多种宣扬资料等形式，开