第七课：感染病科技术操作规范

1、腹腔穿刺术1 采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊2（一）（二）（三）3（一）（二）穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外 1/3 和中1/3 交点，或脐与耻 骨之间腹白线中点旁 45cm处（通常选用左侧 ）（三）（四）以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可 用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。 然后于穿刺末尾接以 橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用 50ml 注射器连于 1 号针头上，自麻醉点刺入，抽 50 100ml（ 五 ） 放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液4（ 一 ） 放腹水速度要慢。 消毒前，以宽布带缚于上腹部

2、。 当腹水流出时， 将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。（ 二 ） 放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化（ 三 ） 放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、（四）大量放腹水可引起休克或昏迷、 水与电解质紊乱、 血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超过 3000ml，以后每次不可超过 5000ml。（ 五） 腹腔注射药物要慎重， 很多药物不宜作腹腔注射， 抗菌素中以卡（六）（七）（八）注意无菌操作，以免腹腔感染。1（ 一 ） 诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多 发性骨髓瘤、黑热病

3、、疟疾、伤寒、败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。（二）治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐2（一）（ 二 ） 急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊（ 三 ） 网状内皮系统疾病及多发性骨髓34（一）髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨1）病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者， 可取半2）在髂前上棘后约 1cm处为穿刺点，用 2%的碘酊和 70%酒精消毒皮肤，3）用 1%4）将骨穿针的固定器固定于离针尖 1 5cm5）操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约 1 5cm，一般可达骨髓腔

4、。否则，可 谨慎再钻入少许，拔出针芯，以 10ml 注射器吸取骨髓液约 0 20 3ml，制髓片 510 张。如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时， 可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞， 此时可重新插上针芯， 再深钻一些 或旋 90°或 270°，见针芯6）取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出， 以手指按压 23 分钟， （ 二 ） 髂后上棘穿刺： 其优点为术者在病人背后操作， 可使病人减少恐 病人俯卧或仰卧， 髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧； 或以髂 骨上缘下 68cm、脊柱旁开 2 4cm之交点为穿刺点。穿刺方向应与（三）脊椎棘突穿刺： 其优点为安全且可减少病人恐惧，

5、缺点为穿刺点 病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上 （ 同坐位胸穿 ） ，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿 刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针 应与脊柱成 45° 60°角（ 因该二棘突在病人站立时向下后方 ） ；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成 45（ 四 ） 胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映 骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其病人取仰卧位， 用枕头将胸部稍垫高。 穿刺部位在第一或第二肋间的 胸骨中线上。针尖长度应固定在 1cm左

6、右（ 小儿 0 20 6cm）， 左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜， 然后使针与胸骨成 30° 45°角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿 透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进 行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过 15cm5（一）（二）（三）（ 四） 涂片时抽吸髓液量勿过多， 以免被周围血所稀释， 若同时得作细 胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽 11 6ml，不可两次（五）肝穿刺活体组织检查11) 病程持久的病毒性肝炎、 疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变， 其他2) 肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大， 用其他方法不能

7、3)4)其他如先天性非溶血性黄疸 (直接 I 型： Dubinjohn-son 综合征) 、21)2)3)4)31)2) 检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进 时，要求血小板数每立方毫米不少于 50， 0003) 有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间 (Quick- 期法) ，如凝血 酶元时间延长，应注射维生素 K4) 作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者41）患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右2）把操作范围内的右胸3）术者戴上无菌手套后， 准确地叩出肝浊音区， 选择其中央部位为进 针点，通常在第九肋间腋后线上， 或第八肋间

8、腋中线或第七肋间腋前4）以 1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜， 一般须 55）进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽 （ 注意避免反复深呼吸 而使针上下摆动 ） ，最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝 脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织， 应于 1015 秒钟内完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上 10 毫 米注射器（防止漏气）患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内 11 5 厘 米，并抽负压 （15 毫升）夹取法：用 Vin-Silveman 针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉， 叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内 1 厘米，紧接

9、推 入内叉至尽， 并将针套旋转推进至平头刻度， 随即将针套连同内叉旋6）消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包51）卧床 24 小时，并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压 的检查头 3小时内每 15分钟一次，其后的 6小时内每 30 分钟一次， 如无变化，于以后的 12 小时内可逐渐减少为 142）3）注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，胸膜摩擦6取出的肝组织应设法放入固定液， 避免以器械钳取组织块， 以免引起 碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎， 应将其包于抹镜纸内再放入固定液。 组织取出后应尽快放入中性福尔小针头肝穿刺涂片细

10、胞学检查11) 疑肝癌(原发性或转移性 )2)3)2按肝穿刺活体组织检查操作进行。 用小号腰椎穿刺针头， 选用常规穿 刺部位，即腋后线第九肋间，腋中线第八肋间或腋前线第七肋间，但 亦可根据可疑的病变部位或于肋间触及的块质或结节等选择进针点。 针刺至肝包膜外，接 10 毫升干燥注射器，并把注射器抽成负压，在 患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内 12 厘米，随即把针拔 出，此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。 操作可在数秒钟至十 多秒内完成， 吸出的组织液即注入洁净的载玻片上， 经涂片作 Wright3术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。121）疑有中枢神经系统疾病 （包括

11、不明原因的惊厥或昏迷 ） ，需要抽取脑 脊液作诊断者， 脑膜炎治疗过程中， 需动态观察脑脊液改变以判断疗2）鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润 （如中枢神经系统白 血病等）3）对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养， 测定颅内压力， 同时可了31） 对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺， 以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。 若因诊断或治疗， 必须 进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻 慢脑脊液滴速，放出少量 （ 一般约放 11 5ml） 供化验用的脑脊液2）3）41）体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，贴近，双手抱膝，使

12、锥间隙扩2）定位：一般选择第 34或第 45腰椎间隙（成人可选第 2腰椎间 隙） 。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第 453）步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘 间韧带注射 1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内 （ 新 生儿及小婴儿可不必局部麻醉 ） 。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤， 右手持穿刺针 （新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针 ） ，针尖斜面 向上，垂直刺入， 经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继 续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿 童约 24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定 滴速及压力，

13、 并留标本送验， 然后将针芯插上， 拔针后盖以无菌纱布， 用胶布固定。术后应去枕平卧 4 64）动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊 液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约 10 分钟，正 常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后， 脑脊液压力在 1020 秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。 表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动 力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力 后又缓慢下降或不下降， 则该动力试验也为阴性， 表示有不完全阻塞。5 如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔

14、出血，前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡， 脑脊液离心后清亮不黄,后者脑脊液与血均匀一致勺1（一）（二）2（ 一） 根据体征或胸部 X 线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在 胸壁上予以标记，以利于术中定位。（ 二） 术前应向病友介绍手术概要， 争取配合， 危重病人应向家属说明（三）3（一）（二）在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取 68 肋间或 合适的最低位引流， 单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管， 置引（ 三） 引流管放入胸腔之长度一般不超过 4 5cm（四）4（一）（ 二 ） 首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸 困难等纵膈摆动征时立即停止， 并予以适当

15、处理， 待情况稳定后再分（ 三） 逐日记录引流的数量和性质， 鼓励病人深呼吸及咳嗽， 促进肺扩（四）胸腔减压术1（一）（二）2（ 一 ） 急救时可末端有瓣膜装置 （ 橡皮手指套 ） ，一端用线扎于针头， 盲端剪一小孔， 或连接置于水封瓶中之排气管的针头， 于锁骨中线第二（二）气管导管吸引术1凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者， 均可行气管导管吸痰， 以保 持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2使患者头部稍向后仰， 用适当的消毒导尿管由鼻孔插入， 经咽喉进入 气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以35 分钟为宜。1 各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克 所致的

16、循环骤停 （如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效 ） ，应立即2（ 一） 胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷3 5cm，随之放松，每分钟 6070（二）胸内心脏按摩术： 患者平卧或稍向右侧卧位， 经第四肋间常规进 胸，必要时切开心包。用单手或双手以 80次/ 分的速度按压心脏。在 按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除 颤。待心搏恢复， 血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后 常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心3（ 一） 心脏按摩必须及时、 有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后35（ 二 ） 开胸按摩心脏应力求用力均匀

17、， 不应过分牵动心脏。 有病变的心（三）4严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。肝穿刺胆道造影术对阻塞性黄疸病人的原因， 部位及程度的诊断较为困难， 因这类病人 多数属于肝功能不良或肝外胆道异常的病例， 故排泄性胆道造影受到 一定限制，如胆红质大于 3mg%的人，排泄性胆道造影基本上不能显 影，而胆管下端括约肌功能失调 （松弛）特别是已经作过 Oddis 括约肌 切开或成形术的病人， 或胆总管十二指肠吻合的病人， 因不能使造影 剂保留于胆道内，很难获得清晰的影像。胆囊造影不能显影时，只能 判断胆囊无功能或胆囊管有梗阻， 难以肯定病变的原

18、因和性质。 而经 肝穿刺胆道造影， 可不受这些条件的限制， 显示清晰和完整的胆道影 像。如果多次穿刺失败则提示胆管不扩大， 从而直接或间接地提供了经皮肝穿刺胆道造影术 (PTC)11)2)3)4) 多次胆道手术后综合症或有胆管损伤、狭窄引起肝内胆管的扩张。5)6)7) 对一些病史上有过黄疸， 而现在已基本或完全消退， 但仍怀疑其胆21) 有出血倾向者，或凝血酶元时间低于 12%2)3)高热或持续发热 38左右， ( 因胆道感染而发热的病人则并非绝对 禁 忌，但在作 PTC或 OTC时需考虑置管引流 )4)5)6) 极度黄疸，合并有腹水者 (有少量腹水并非绝对禁忌 )7)8)31）2）3）4）术

19、前两天肌注止血剂，维生素 K10mg，一日 2 次。5）术前两天使用抗菌素， （青霉素 80U链霉素 0 5g 或庆大霉素 8 U）6）7）8）9）术前半小时肌注巴比妥钠 0 1g 或安定 10mg4 经皮肝穿刺胆道造影的途径可分三类，即前径路、后径路及侧径路，患者平卧于 X 线诊断台上，右侧胸部常规消毒及铺巾， 取右腋中线与 第 6、 8 肋间交界处为穿刺点，取何肋间视肝脏的位置高低而定，用 1%普鲁卡因局部麻醉，嘱病人暂停呼吸片刻， 以 PTC针 7 号腰穿针 （长 8cm）代替，针向剑突方向水平刺入肝组织， 其深度视病人的胸围宽度 而定，一般 8 10cm已足够，接上 5ml 注射器，边吸边向后退，如进 入胆管即可抽出胆液，胆液的颜色可分为深绿色、黄色、无色或稍带 血性，取少许作细菌培养， 然后可缓慢地注入造影剂 2040ml，（25% 胆影葡胺或 3038%泛影葡胺 ）拔除穿刺针后，在 X 线平台上将病人向左移动一周摄正位和左前斜位 X 线相。如未穿刺到胆管可变换穿刺则宜中止操作，点再穿刺，经多次