手术安全核查和手术风险评估制度及流程.doc

1、手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的病房护士，手术医师、麻醉医 师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在手术患者出病房前，麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内 容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项 填写手术安全核查表 。五、实施手术安全核查的内容及流程。一）出病房前：由病房护士根据病历、医嘱，到床旁与患者及家属进行沟通确认，核对腕带身份标识，核对手术部位及标识。并与手术室护 工的手术病人转

2、运本核对（科室，床号，住院号，姓名，年龄，性别，手 术名称），确认无误后签字，认真填写手术转运交接单（注意术中用药，管 道情况，皮肤情况等内容） 。二）麻醉实施前：三方按照手术安全核查表依次核对患者身份姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标 识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、 患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影、手像学资料等内容。三）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。四）患者离开

3、手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。手术室护士并填写手术转运交接单。五）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者 手术安全核查表应归入病历中保管， 非住院患者 手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施

4、手术安全核查制度的第一责任人。十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。9手术安全核查表科别：患者姓名：性别：年龄：病案号：麻醉方式：手术方式：术者：手术日期：麻醉实施前手术开始前患者离开手术室前患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：患者姓名、性别、年龄正确：是否口是否口是否口手术方式确认： 是否口手术方式确认：是 否口实际手术方式确认：手术部位与标识正确：手术部位与标识确认：是否口是否口是否口手术用药、输血的核查手术知情同意：是否口是否口麻醉知情同意：是否口手术、麻醉风险预警：手术用物清点正确：麻醉方式确认：是否口

5、手术医师陈述：是否口麻醉设备安全检查完成：预计手术时间手术标本确认：是否口预计失血量是否口皮肤是否完整：是否口手术关注点皮肤是否完整：术野皮肤准备正确：其它是否口是否口麻醉医师陈述：各种管路：静脉通道建立完成：麻醉关注点中心静脉通路是否口其它动脉通路患者是否有过敏史：手术护士陈述：气管插管是否口物品灭菌合格伤口引流BB11抗菌药物皮试结果：仪器设备冃官 尿管 有无口术前术中特殊用药情况 )7尿官1_1其他术前备血：有无口其它/、 1 1*1 1患者去向：假体口 /体内植入物口 /影像学是否需要相关影像资料：恢复室资料口是口否口病房ICU病房急诊离院其他：其他：其他：手术风险评估制度一）手术风险

6、评估制度一、手术患者都应进行手术风险评估。二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。三、术前手术医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。手术风险评估分级 =2分时，必须在科主任的组织下进行科室内讨论，手术风险评估分级3分时，必须上报医务科备案，进行院内讨论后方可开展手术。四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定

7、的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。五、手术风险评估填写内容及流程。术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。评估内容如下： 手术切口清洁程度 手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I 类手术切口（清洁手术）：手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者没有意识障碍。II 类手术切口（相对清洁手术）：上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和 / 或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、

8、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。III 类手术切口（清洁 - 污染手术）：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。IV 类手术切口（污染手术）：严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管。 患者年龄手术风险分级标准根据患者的年龄将患者分为两组：< 70岁；>70岁。 基础疾病 手术风险分级标准根据患者有无基础疾病分为两组：即为“无基础疾病及一般基础疾病（无脏器功能障碍）组” ；“有严重基础疾病组” 。严重基础疾病： 3 级高血压、冠心病、高血压心脏病、风心病、心功能衰竭、有并发症的糖尿病、 COP、D 呼吸衰竭、肾功能衰竭、

9、脑卒中、恶性肿瘤、尿崩症。（注：有多种严重基础疾病者则累计计分） 麻醉分级（ASA分级） 手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。P1:正常的患者；p2:患者有轻微的临床症状；p3:患者有明显的系统临床症状；p4:患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；P5：如果不手术的患者将不能存活；P6：脑死亡的患者。 手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组” ；“手术超过标准时间完成组” 。 手术类别由经管医师在相应“ ”打“”。 随访：切口愈合与感染情况在患者出院后 24h内由经管医生在相应“ ”打。二）手术风险分级的计算1 分为 NN

10、IS- 1 级、 2手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级分为 NNIS -2 级，3 分为 NNIS-3 级表 1 ：分值分配分值手术切口麻醉分级手术持续时间0 分 I类切口、 II 类切口P1、 P2未超出 3 小时1 分 III类切口、IV类切口P3、 P4、 P5超出 3 小时时和手术持续时间的分值相加，总分 0 分为 NNIS-0 级，表 2 ：手术风险分级计算举例类型评分类型评分类型评分麻醉分级P31P41P10切口清洁度分级II 类0III 类1IV 类1手术时间否0是1否0手术风险分级 NNIS1级3级1级病人甲病人乙病人丙项目!术风险评估流程术前医师按照手术风险评估表对病人评估，内容包括病情评估心理评估评估结束后拟定手术方案、/、/告知患者评估结果及手术方案，嘱患者或委托人签名、/评估有疑问或困难，组织会诊并上报医务科手术风险评估表稿純備M绷I盘卯例ynsifM.锂刪飜观£ 轴筑删開VFWMffiOSW如M訓林;-USirM. MW«<S»r* 财刪直I.ffli Ml m.Pb um 翹議，MiWiBran申赫醜繇，诵锥5酿皿甑 鲸琵邛劭» |；秫剧谢徧O：肌料辭£