第四期品管圈成果报告书

1、重症医学科 QCC 成果汇报书提高医务人员手卫生依从性制作人 : 穆晓菊 辅导员：张 露2017年 10 月 14 日、圈的介绍 41、圈名意义 42、圈徽意义 43、圈的组成 4二、主题选定 51、选题过程 52、选题理由 5三、活动计划拟定 6四、现状把握 6目录1、数据统计 62、改善前柏拉图 73、结论 7五、目标设定 81、目标值设定 82、设定理由六、解析 81、原因分析2、要因分析3、真因验证 9七、对策拟定 10八、对策实施与检讨 11九、效果确认 141、有形成果 142、无形成果 15十、标准化 16一、检讨与改进 17开展守护圈 提高医务人员手卫生依从性重症医学科守护圈成

2、果汇报我科独立成科于2013年9月，是巴南区重症医学质控中心 主委单位，是医疗、教学、科研齐头并进的科室，目前拥有10张监护床位，装备先进的抢救支持设备，如各类多功能有创、无 创呼吸机、除颤起搏监护仪、有创、无创血流动力学监测、纤维 支气管镜、控温毯等设备。为了提升科室医疗服务品质管理，持 续改进护理质量，激发工作主动性和创造性， 发挥每一位成员的 聪明才智，从“要我做”变“我要做”，创建愉快的工作环境， 增强工作责任感，进一步提高医务人员积极的工作态度以及解决 问题的能力，坚持以病人为中心，我科开展了本次品管活动，历 时8个月，集体制定方案，按照制定的方案实施并取得了一定得 成效，现将本次活

3、动总结如下：1、圈的介绍：确定圈名、圈徽及圈的组成守护圈的意义：有我在，你不会恐惧，使病痛中的患者感到 安全，并给予希望。重症医学科的每一位护理人员，愿做患者生 命的最后一道防线，共同为每一位病人奉献我们的力量。圈徽:圈徽说明： 蓝色的翅膀：代表ICU天使的翅膀，蕴含不断提 升的护理品质；红色的烛光：代表患者的希望，是生命的曙光； 绿色的ICU: ICU代表我们工作的环境，通过我们的努力，给病 人带来生的希望。2、舒肤家圈的组成所属单位：巴南区人民医院成员人数：12人圈员：袁琳、刘光红、徐明琴、方彦、陈薛娇、王谊冰、严 文一、李晓琴、张华凤、秦秀萍主要工作：重症医学科临床护理活动时间：2016

4、年12月至2017年6月二、主题选定1、第四期主题选定过程：选用主题评价表进行选定主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定提高护理文书书写正确率4442降低非计划性拔管率44提咼手卫生依从性1提高年轻 护士动脉 穿刺成功率4以评价法进行主题评价，共 12人参与选题过程；票选分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题，将本 次主题选为“提高医务人员手卫生依从性。”2、选题理由对医院而言：提升医院社会效益，树立巴医品牌。对科室而言：提高护理质量，同时为患者提供更安全的就医环境。对患者而言： 手卫生是预防和控制医院内感染最简单、 最有效的 方法。对个人而言： 提高护士手卫生

5、可以显著减少手部细菌数量， 利于 保护自己。三、活动计划拟定根据活动计划甘特图确定各项目负责人：四、现状把握、数据收集对象： ICU 科室全体医护人员以及查房医生。方法：采用随机抽取的方法对在 ICU 科室进行操作的临床 医护人员进行调查、记录，对数据进行统计分析。 随机调查每日值班医护人员包括实习同学：医生 5 名: 护士 10 名时间： 2017年 2月 1日-2017 年3月 1日。自查 2017年2月1日-2017 年3月1日医务人员手卫生执行情况， 对其接触患者体液、排泄物后，无菌操作前、后，接触患者前，接 触患者后，接触周围环境后，为患者喂食前，脱手套后手卫生执行 情况进行了检查，

6、未执行手卫生共计 552 人次，具体情况如下：、接触患者体液、排泄物后：总洗手人次为320，实际洗手人次为： 282、无菌操作前、后：总洗手人次为 220，实际洗手人次为 158、接触患者前：总洗手人次为 262，实际洗手人次为 182、接触患者后：总洗手人次为 300，实际洗手人次为 202、接触周围环境后：总洗手人次为 310，实际洗手人次为 200、为患者喂食前：总洗手人次为 82，实际洗手人次为 48、脱手套后：总洗手人次为 280，实际洗手人次为 150洗手操作项目洗手依从率依从率平均累及百分比（%接触患者体液、排泄物后无菌操作前、后接触患者前接触患者后接触周围环境后为患者喂食前脱手

7、套后100合计100改善前柏拉图P r + < r *+i L- 谆- r:- hp- -r i- - kTP -¥ -P -I -f * r:* . /: <： -h R , 1hlODkiSr- 1 卩一金七 丰=*匚r -二 亠 厶 _ ._ - *屮 k *> ：.、> - - . . - < - *- - * 曲从車平均（%）由柏拉图我们可以看出计划实施前我科室医护人员脱手套 后，为患者喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷最大项 目%因此将提高脱手套后，为患者喂食前，接触患者周围环境 后手卫生依从性列为本次活动改善的主要项目。五、目标设定、

8、目标值的计算公式:目标值=现况值-改善值=现况值-（现况值X改善重点X圈能力）现况值为:计划实施前我科室医护人员脱手套后，为患者 喂食前，接触患者周围环境后，未洗手为缺陷 最大项目%圈能力为:根据圈成员评分法（最高为5分;最终得知圈能力为：62%最低1分），改善重点:未洗手人员累及百分比（%目标值=%- (% % 62%=%0、目标值4C10改善前改善后353025ze15洗手人次百分聲应用头脑风暴的方法、 从而找到关键所在，并制成六、解析对应“鱼骨根据现状找到的改善重点， 分别展开分析，收集资料， 图”。2 、真因验证iO怨?0151G12QmS3帥餡0斜室渥手标E K手套后认为紀紧急来不自

9、茏防护意®宣ft力度不S 少 手是干争的S进行手卫生 差sra总注手人次教实际宪手人S埶 百邠慎 里i+百那恢未洗手原因总洗手人次数实际洗手人次数百分比%累计百分比%科室洗手标识少15960脱手套后认为手是干净的2210情况紧急来不及进行手卫 生251248自我防护意识差1813宣传力度不够118100合计9152根据柏拉图80/20法则，因此将脱手套后认为手是干净的； 情况紧急，来不及进行手卫生；科室洗手提示标识少确定为真因。七、对策拟定问题重要提议人采纳负责实施对策措施原因时间科室个人医院洗手提醒标示重视不够认为手套干净自我防护意识管理与宣传力科室走廊及床头设置醒目洗手标科室不定

10、期进行手卫生检查1.加强手卫生知识培训2.设立奖罚制度加强培训，强调手卫生重要性医院感染科定期开展全员培训，核算每月403035313035324023324525302928120871058390张露光红陈薛娇严文一方彦李晓琴李晓办公办公度不够洗手液情况其他情况 紧急， 来不 及进 行手 卫生提供更方便的手卫生设施403530105秦秀萍刘光红办公室备注：圈成员采用评分法对所提出的对策措施进行评价（5分为好；3分一般；1分最差），根据八二法则，98分以上为采纳的 最终选定3个对策。八、对策实施与检讨对策名称提示标语主要原因科室洗手标示少对策对策实施:改善前:1.没有养成习惯，认为手套是干净

11、的，可以负责人：张露不用洗手。实施时间：2017年4月-10日2.不遵守洗手指证和步骤。-2017年4月-22日对策内容:1.床头张贴醒目提示“脱手套后要洗手”。2.科室里每个洗手池边均贴有标准洗手步骤。对策处置:实施地点：重症医学科病房对策效果确认:1.经效果确认为有效对策，通过提示标语,通过改善后我科因科室洗手标示减少了脱手套后不洗手的人数，提高了脱手少不洗手从原来40%F降到20%套后手卫生依从率。2.作为我院院感科质控检查重要项目。手卫生知识培训对策名称主要原因认为手套是干净402D10善善 m后耒能手人次百分阪手ft手人次 手S分比刪改善前:对策实施:1.嫌麻烦而又损伤皮肤。负责人：

12、李晓琴2.认为手套是干净的，不用洗手。实施时间：2017年4月-12日-2017年4月-25日对策内容:1.利用专题讲座、业务学习等形式进行实施地点：重症医学科病房手卫生培训，并定期考核。2.早上交接班时，护士长以提问的方 式，对在职医护人员进行抽查检查。对策名称提供方便的手卫生设施对策处置：对策效果确认:1.经效果确认为有效对策，通过培训,通过改善后我科戴手套代替洗手减少了医护人员戴手套代替洗手的发从原来虾降到%(1生。2.每天不定时进行手卫生督查，每周进 行手卫生知识培训，每月进行手卫生理论知识考试。4C未洗手人次 百分tbiLinear （未 先手人次百 分比倔） 改善甫改S启主要原因情

13、况紧急，来不及进行手卫生对策实施:改善前:1.遇到紧急抢救时，没有时间去专门进行手卫生。2.不能遵守洗手指证和步骤。对策内容:1.每个床尾放置免洗快速手消毒液,用完负责人：刘光红实施时间：2017年4月-15日-2017 年 4 月-28 日：实施地点：重症医学科病房后及时更换”。2.使用感应式手消毒液机。对策处置:对策效果确认：1.经效果确认为有效对策，通过提供方便通过改善后我科因情况紧急来不的手卫生设施，减少了脱手套后不洗手的及进行手卫生从原来52济降到人数，提高了手卫生依从率。24%2.作为我院院感科质控检查重要项目。6050 K4D 未宪手人次百片比%Linear （耒 先手人次 百分

14、比鬧1 H% 改九、效果确认1、有形成果未洗手原因总洗手人次数改善后未洗手人次数百分比累计百分比情况紧急来不及进行手卫生15324科室洗手标识少22420脱手套后认为手是干净的256100合计6213未洗手原因总洗手人次数改善前未洗手人次数百分比累计百分比科室洗手标识少15640脱手套后认为手是干净的2212情况紧急来不及进行手卫生251352100r JI'*201550改Sffl耒洗手AS阵目标值粘改善启丰洗手人S瞬合计30ID目标达标率:目标达标率=（改善后-改善前）/ （目标值-改善前）X 100%(%-50% /%-50%) X 100%=%进步率:进步率=（改善前-改善后）

15、/改善前X 100%(50% /50% X100%=%2、无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长合计平均合计平均1责任心303422解决问题35404的能力3团队协作力38414积极性303385QCC手 法30336活动祈召计A 活幼后養i+类别：流程改善作业名称:主办部提升质量提高医务人员手卫生依从性注：由10名圈员评分，最高5分，最低1分，总分50分 十、标准化症医学临床路径、目的：手卫生是一种最基本、最简便、最有效的预防病原微生物传播的手段二、实用范围：全科医务人员三、说明1 、每周进行一次手卫生知识培训2、每天不定时抽查手卫生的执行情况并纳入科室绩效考3、每月进行一次手卫生理论知识测试并纳入科室绩效考4、每张床尾挂免洗快速手消毒液 5、醒目处挂洗手提示标识6 、使用感应式手消毒机（二）附则:1.负责人对培训中出现的常出现的一些问题，进行梳理，将其制定成小册。2.每轮培训完毕，进行一次随堂测试。核定：张露、袁琳、刘光红责任人：穆晓菊制定日 期：2017 年8月1 日1一、检讨与改进活动项目优点今后努力方向P主题选定手卫生是预防和控制医院感染最简单、最