卫生部病历质量评价标准

1、卫生部病历质量评价标准国家卫生部病历质量评价标准医院名称:病历ID V：总分:病历质量等级:入院记录（25分）项分 值检査要求扣分标准扣分分值得分般项131一般项U填写齐全、准确缺项或写错或不规范05/项主诉21 简明扼要，不超 过20个字，能导出第 诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断22 主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81现病史与主诉相符现病史与主诉不相关、不相符22 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因13主要症状、体征 的部位、时间、性质、 程度描述；伴随症状与 体征部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

2、1/项4 有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1/项5 疾病演变悄况，入院前诊断治疗经过及效果疾病演变情况或入院前诊断治疗经过，未描述或描述有缺陷1/项6般情况（饮食、睡眠、二便等）一般项U未描述或描述不全1既往史3既往一般健康 悄况、心血管、肺、肾、 内分泌系统等重要的 疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2.F术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术、外伤史，传染病史，输血史1/项3 药物过敬史缺药物过敬史、药物过敏史描述有缺陷、或与首贝不一致1个人史11记录与个人有 关的生活习惯、嗜好和 职业、地方病接触史及 不洁性生活缺个人史或遗漏与诊治相关的

3、个人史0.52婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5家庭史11记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本缺遗传史1如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭0.5病病史成员2 直系家族成员的健康、疾病及死亡悄况家庭中有死亡者，死因未描述；或未记录父母悄况0.5体格检査51 项U齐全，填写 完整、正确，心界及某 些阳性体征（如肝脾大 等）必要时用图表头颈五官、胸、腹、 四肢及神经系统检查 缺任何一项：明显扩大 的心界、明显肿大的肝 脾、明显的腹部包块未 用图表示1/项2 与主诉现病史 相关检査项U有重点 描述，且与鉴别诊断有 关的体检项U充分与本次住院疾病 相关查体项U不充

4、分， 填写完整、正确，心界 及某些阳性体征（如肝 脾大等）必要时用图表2/项3 专科检查情况全面、正确邙R有专科要求的病历）专科检査情况全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全2/项辅助检査1记录与本次疾病相关的主要检査及其 结果，写明检査日期、外院检査注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31 初步诊断合理，诊断 疾病名称规范，主次排 列有序无初步诊断2仅以症状或体征待査代替诊断；诊断不1合理、不规范、排序有缺陷2 有医师签名缺医师签名23入院记录（或 再次入院记录）山经治 医师在患者入院后24 小时内完成*入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成单项否决二、病程记录（4

5、0分）项分值检査要求扣分标准扣分分值得分首次病程记录5首次病程记录 山经治或值班医师在 患者入院后8小时内 完成*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成单项否决2将入院病史、体 检及辅助检査归纳提 炼，写出病例特点。要 求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检査、未归纳提炼，条理不清23 拟诊讨论应紧 扣病例特点，写出对诊 断的分析思考过程，阐 述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的 难点进行分析讨论无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、鉴别诊断不够24 针对病悄制订诊疗计划用套话、2级医师首次査常上级医师査具体明确的诊断治疗计划，体现出对患者诊治的整体思路无针对性、无具体内容上级

6、医师首次査房记录在患者入院 后48小时内完成*无上级医师査房记录或未在患者入院 后48小时内完成单项否决2 记录上级医师査房对病史有无补充、査本有无新发现未记录上级医师査房 对病史有无补充、査体 有无新发现13 记录上级医师 对疾病的拟诊讨论（诊 断依据与鉴别诊断分 析）及诊疗计划和具体 医嘱无分析讨论、无鉴别诊断4分析讨论不够、或与首次病程记录中的内容相同31主治医师日常 査房记录内容应包括 对病悄演变的分析，明 确诊疗措施，评价诊疗 效果主治医师日常査 房无内容、无分析、无 处理意见或其他缺陷1-32 副主任以上医 师査房记录应有对病 悄的进一步分析以及 对诊疗的意见副主任以上医师查房无分

7、析及指导诊疗的意见1-33 对确诊困难或疗效不确切的病例要召集有关人员进行疑对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨，或无分1-3常病程记录难病例讨论，内容包括 讨论日期、主持人及参 加人员姓名、专业技术 职务、讨论意:见等析、内容简单，或记录内容有明显缺陷4 上级医师查房加分项上治医师查房记录每周2次以上加1分副主任医师査房记录每周1次以上加1分1记录患者自觉 症状、体征、分析其原 因，有针对性地观察并 记录所采取的处理措 施及效果未记录患者病情 变化、观察记录无针对 性、对新的阳性发现无 分析及处理措施等1/次2 按规定书写病 程记录（病危随时记， 至少每天1次，病重至 少2天1次，病

8、悄稳定 至少每3天1次）未按规定记录病程记录1/次3 记录异常的辅 助检査结果及临床意 义，有分析、处理意见 及效果未记录异常的检査结 果，或无分析、判断、 处理的记录1/次4 记录所采取的 重要诊疗措施与重要 医嘱更改的理山及效 果未记录所采取的 重要诊疗措施；未对更 改的药物、治疗方式进 行说明1/次常病程记录5 记录住院期间 向患者及其亲属告知 的重要事项及其意愿， 特别是危重患者，必要 时请患方签名对病悄危重患者， 病程中未记录向患者 近亲属告知的相关情 况26 普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成2/次7 会诊记录单填 写应完整并记录会诊

9、申请理III及U的，会诊 意见要具体会诊记录单未陈述会诊申请理山及U 的、无会诊意见、会诊记录有缺陷1/次&病程中应记录会诊医师意见及执行悄况未在病程中记录会诊意见及执行情况1/次9有创检查（治 疗）操作记录应由操作 者在操作结束后24小 时完成*无有创检査（治 疗）操作记录或未在操 作结束后24小时完成单项否决检査要求扣分标准扣分分值得分有创诊疗操作 （介入、胸穿、骨穿等） 记录应书写操作时间、 名称、步骤、结果及患有创诊疗操作（介 入、胸穿、骨穿等）记 录未记录操作过程、有 无不a反应、注意事项1/次分值a上者一般情况，记录过程 是否顺利、患者有无不 良反应及术后注意事 项，以及操

10、作者姓名及操作者姓名11输血或使用血液制品当天病程中应 有记录，内容包括输血 指征、输血种类及量、有无输血反应输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷1/次12抢救记录、抢 救医嘱应在抢救结束 后6小时内完成。抢救 记录应书写记录时间、 病悄变化悄况、抢救时 间及措施，参加抢救医 务人员姓名及职称。开 具的抢救医嘱与抢救 记录内容相一致无抢救记录，或抢 救记录、抢救医嘱未在 抢救结束后6小时内 完成。3抢救记录内容有缺陷1/次开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致213 交、接班记录， 转科记录、阶段小结应 在规定时间内完成无交、接班记录，转科记录、阶段小结3未在规定时间内完成2交班与接班记

11、录，转出与转入记录雷同214 出院询应有上级医师同意出院的病缺上级医师同意出院的记录1手术期记录程记录15 其他病程书写有其他欠缺、缺陷、漏项酌悄扣分1 术前小结是经 管医师手术前对患者 病悄所作的总结。包括 简要的病情、术前诊 断、手术指征、拟施手 术名称和方式、拟施麻 醉方式、注意事项等手术前无小结或有缺项、漏项等12择期中等以上手术应有手术者参加的术前讨论记录择期中等以上手术无术前讨论记录单项否决3 应有手术者术前查看患者的记录无手术者术前査看患者的记录34 有手术前天病程记录无手术前一天病程记录25 有麻醉医师术前查看、术后访视患者的记录无手术前、后麻醉医师査看患者的病程记录26手术记

12、录于手 术者在术后24小时内 完成，内容包括一般项 U、手术日期、术询诊 断、术中诊断、手术名*无手术记录或未在患者术后24小时内完成单项否决非手术者或一助书写的手术记录50称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经 过、术中出现悄况及处 理，术中出血及输血、 标本等悄况缺项或写错或不规范05/项无手术医生签字（包括由一助书写的）27 麻醉记录ill麻 醉医师于术后即刻完 成。包括患者一般及特 殊悄况、诊断、术中诊 断、手术方式及日期、 麻醉方式、各项操作开 始及结束时间、麻醉期 间用药、特殊或突发情 况及处理、手术起止时 间、麻醉医师签名等无麻醉记录单项否决未记录麻醉中的病情变化和处理措施1/项

13、缺项或写错或不规范05/项&术后病程记录 山参加手术者在术后 即刻书写完成，内容包 括手术时间、术中诊 断、麻醉方式、手术方 式、手术简要经过、术 后处理措施、术后应当 特别注意观察的事项缺术后病程记录或记录不规范2缺项或写错或不规范05/项9应有术后连续3天，每天至少一次的病程记录；术后3天内应缺术后3天中某一天的病程记录1/次术后3天内无手113院（死亡）记有手术者査看患者的记录术者或上级医师査看患者的记录三、出院（死亡）记录10分检査要求1于患者出院（死橫缺出院（或死亡）|'；）24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院悄况、入院诊断、诊疗经过、出院悄况、±院（死

14、亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病悄演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分。2出院诊断依据充分、诊断明确、全面3住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求4死亡病例讨论记录内容符合规范，在患者死亡一周内完成。记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成缺某一部分内容或记录有缺陷出院记录缺医师否决/项签名死亡记录无死亡原因、死亡时间出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求缺死亡病例讨论记录死亡病例讨论记5/项3内容包括讨论日期、主 持人及参加人员姓名、 专业技术职务、讨论童 见等。录不规范四、病案首页5分项tl分值检査要求扣分标准扣

15、分分值得分病案首页5各项U填写完整、正确、规范*首页病历信息未填写单项否决某项未填写、填写不规范、填写错误05/项五、知悄同意书10分项13分值检査要求扣分标准扣分分值得分知悄同意书10手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署1广手术、麻醉、 输血及有创操作病例 无患者签名的知情同 意书单项否决2手术、麻醉、输 血及有创操作知情同 意记录规范，内容包括 项U名称、U的、可能缺项或写错或不规范05/项出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等3使用自费项U应有患者签署意见并签名的知情同意:书使用自费项U无患者签名的知悄同意书14 选择或放弃抢 救措施应有患者近亲 属签名的意见并签名 的医疗文书放

16、弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书15 非患者签名的应签署授权委托书非患者签名无授权委托书2非授权委托人签署知悄同意书1六、医嘱单及辅助检査单5分项13分值检査要求扣分标准扣分分值得分医嘱单21每项医嘱应有明确的开具或停止时间医嘱开具或停止时间不明确12 医嘱内容应当清楚、完整、规范、禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容13 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名医嘱无医师签名1助检査1准院48小时以上要有血尿常规化验结果住院48小时以上 无血尿常规化验结果； 也未转抄门诊化验结 果12 已输血病例中 应有输血前九项检査 报告单或化验结果记 录已输血病例中无输血前九项检查报

17、告单或化验结果记录23F术病例术前 完成常规检查（肝功、 肾功、出凝血时间、H BSAG、血常规、尿常 规、血型、心电图、胸 片）未完成术前常规检査05/项4 辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记检査报告单粘贴不规范、异常结果无标记15 化验单粘贴准确无误化验报告单粘贴错误16 住院期间检查报告单完整无遗漏缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检査报告单23七、书写基本原则5分项13分 值检査要求扣分标准扣分分值得分写基本原则1严禁涂改、伪造病历记录有涂改或伪造行为单项否决2 修改时应用双 划线标识，修改处注明 修改日期及修改人签 名修改不规范1/处3 各种记录应当 有书写医生的亲笔签 名并字迹清楚，不得募 仿或代替他人签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名1/次4 病例中各种记 录单眉栏填写齐全（姓 名、病案号等），患者 一般信