脑出血临床路径

1、出血临床路径、脑出血临床路径标准住院流程 一）适用对象。第一诊断为脑出血（ ICD-10：I61 ）二）诊断依据。根据临床诊疗指南 -神经病学分册 （中华医学会编着，人民卫生出 版社）1. 临床表现：急性起病，出现头痛伴或不伴意识障碍，并伴有局灶症 状和体征者。2. 头颅CT证实脑内出血改变。三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南 -神经病学分册 （中华医学会编着，人民卫生出 版社）并发症。1. 一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治2. 控制血压。3. 控制脑水肿、降低颅内压。4. 控制体温。5. 防治癫痫。6. 必要时外科手术。7. 早期康复治疗。四）临床路径标准住院日为 8

2、-14 天。五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD10：I61 脑出血疾病编码。2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六）住院后检查的项目。1. 必需检查的项目：1）血常规、尿常规、大便常规； 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；3）头颅 CT 、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目头颅 MR, CTA MRA或 DSA骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。七）选择用药。1. 脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2. 降压药物

3、：按照中国脑血管病防治指南执行。3. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004285 号）执行。4. 缓泻药。5. 纠正水、电解质紊乱药物。6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。八）监测神经功能和生命体征。1.生命体征监测。卒中量表和GCSt表评分。九）出院标准。1. 患者病情稳定。2. 没有需要住院治疗的并发症。（十）变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU,转入相应路径。2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院

4、费用增加。4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD-10: I61） 患者姓名： 住院日期：性别：_年龄: 年 月曰 出院日期:_门诊号： 年 月曰住院号：标准住院日：8-14天住院第1天住院第2天住院第3天主 要 诊 疗 工 作询问病史与体格检查完善病历医患沟通，交待病情监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时 经鼻插管及机械通气控制体温，可考虑低温治疗、 冰帽、冰毯防治感染、应激性溃疡等并发 症合理使用脱水药物早期脑疝积极考虑手术治疗 记录会诊意见主治医师查房，书写

5、上级医 师查房记录评价神经功能状态评估辅助检查结果 继续防治并发症 必要时多科会诊 开始康复治疗 需手术者转神经外科主任医师查房,书写上级医师查房记录 评价神经功能状态 继续防治并发症必要时会诊 康复治疗 需手术者转神经外科重点医嘱长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规内科护理常规内科护理常规 一级护理 一级护理 一级护理O低盐低脂饮食O低盐低脂饮食O低盐低脂饮食O低盐低脂糖尿病饮食O低盐低脂糖尿病饮食O低盐低脂糖尿病饮食安静卧床安静卧床安静卧床陪客陪客陪客O病重O病重O病重O病危O病危O病危O心电监护O心电监护O心电监护根据病情选择根据病情选择根据病情选择O测血压bidO测血压bidO测

6、血压bidO测血压q2hO测血压q2hO测血压q2hO测血压q6hO测血压q6hO测血压q6hO测血压q8hO测血压q8hO测血压q8h吸氧吸氧吸氧保持大便通畅保持大便通畅保持大便通畅O乳果糖10ml tidO孚L果糖10ml tidO乳果糖10ml tidO酚酞片bidO酚酞片bidO酚酞片bidO保留导尿O保留导尿O保留导尿O鼻饲O鼻饲O鼻饲O口腔护理O口腔护理O口腔护理O控制血压，酌情选择：O控制血压，酌情选择:O控制血压，酌情选择:O苯磺酸氨氯地平 5mg qdO苯磺酸氨氯地平 5mg qdO苯磺酸氨氯地平 5mg qdO非洛地平5mg qdO非洛地平5mg qdO非洛地平5mg qd

7、O赖诺普利20mg qdO赖诺普利20mg qdO赖诺普利20mg qdO缬沙坦80mg qdO缬沙坦80mg qdO缬沙坦80mg qdO降颅压（高颅压者），酌情选择O降颅压（高颅压者），酌情选O癫痫发作，酌情选用：O复方甘露醇125ml q6h-q8h择O卡马西平tid静滴O复方甘露醇125ml q6h-q8hO丙戊酸钠qdO甘露醇注射液125ml q6h-q8h静滴O降颅压（高颅压者），酌情选择静滴O甘露醇注射液125mlO复万甘露醇 125ml q6h-q8h 静滴O甘油果糖250ml qd-bid静滴q6h-q8h 静滴O甘露醇注射液 125ml q6h-q8h 静滴O速尿 20mg

8、 q6h-q12hO甘油果糖250ml qd-bid静O甘油果糖250ml qd-bid静滴O脑保护剂，酌情选择：滴O速尿 20mg q6h-q12hO NS250ml+胞磷胆碱qd静滴O速尿 20mg q6h-q12hO脑保护剂，酌情选择：O吡拉西坦100ml qd静滴O脑保护剂，酌情选择：O NS250ml+胞磷胆碱qd静滴O防治应激性溃疡：O NS250ml+胞磷胆碱qdO吡拉西坦100ml qd静滴O %NS100ml+ 奥美拉唑 40mg静滴O防治应激性溃疡：bid静滴O吡拉西坦100ml qd静滴O %NS100ml+奥美拉唑40mg bid静滴O防治感染：O防治应激性溃疡：O防治

9、感染：O %NS100ml头孢呋辛 q12h 静O %NS100ml+奥美拉唑O %NS100ml头孢呋辛q12h 静滴滴40mg bid 静滴O %NS100ml头孢他啶q12h 静滴O %NS100ml头孢他啶 q12h 静O防治感染：O %NS250ml阿奇霉素qd 静滴滴O %NS100ml头孢呋辛 q12hO维持水盐电解质平衡O %NS250ml阿奇霉素qd 静滴静滴O %NS500ml+10% 氯化钾 10ml qd 静滴O维持水盐电解质平衡O %NS100ml头孢他啶 q12hO %NS500ml+10% 氯化钾 10ml qd 静滴O %NS500ml+10% 氯化钾 10ml

10、静滴O %NS500ml+10% 氯化钾 10ml qd 静qd静滴O %NS250ml4R 奇霉素 qd滴O %NS500ml+10% 氯化钾 10ml静滴临时医嘱：qd 静滴O维持水盐电解质平衡O血细胞分析O %NS500ml+10% 氯化钾 10mlO %NS500ml+10% 氯化钾O尿液分析qd静滴10ml qd 静滴O大便常规临时医嘱：O %NS500ml+10% 氯化钾O大便隐血血细胞分析10ml qd 静滴O肝功能A尿液分析O %NS500ml+10% 氯化钾O肾功能大便常规10ml qd静滴O血糖大便隐血临时医嘱：O电解质肝功能AO血细胞分析O心肌酶谱肾功能O尿液分析O头颅C

11、T血糖O大便常规O床边心电图血脂AO大便隐血O神经外科会诊电解质O肝功能AO癫痫发作，酌情选用：心肌酶谱O肾功能O地西泮10-20mg 静推O风湿三项O血糖O苯巴比妥针肌注凝血常规O电解质O卡马西平口服（建议放到长期医嘱免疫九项O心肌酶谱上）O甲状腺5项O头颅CTO丙戊酸钠口服（建议放到长期医嘱头颅CTO头颅CTA上）O胸片O床边心电图O 5GS%500ml+短效胰岛素 6u+10%氯化钾O胸部CT床边心电图O神经外科会诊O头孢他啶皮试（）O头孢呋辛皮试（）O癫痫发作，酌情选用：O地西泮10-20mg 静推O苯巴比妥针肌注O卡马西平口服O丙戊酸钠口服O神经外科会诊O癫痫发作，酌情选用：O地西泮

12、10-20mg 静推O苯巴比妥针肌注O卡马西平口服O丙戊酸钠口服O 5GS%500ml+短效胰岛素 6U+10%氯化钾10ml qd 静 滴O 5GS%500ml+短效胰岛素 6U+10%氯化钾10ml qd 静 滴10ml qd 静滴O 5GS%500ml+短效胰岛素 6U+10%氯化钾10ml qd 静滴无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护 士 签 名医 师 签 名为必选项目 O为可选项目 该组仅为一项时间主要诊疗工作重点医嘱第4-6天第7-13天第13-14天（出院日）各级医生查房 通知患者及其家属明天出再次向患者及家属介绍评估辅助检查结果院病出院后注意事

13、项，出院评价神经功能状态 向患者交待出院后注意事后治疗及家庭保健继续防治并发症 必要时相关科室会诊康复治疗项，预约复诊日期如果患者不能出院，在“病 程记录”中说明原因和继续 治疗的方案 患者办理出院手续，出院长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：内科护理常规内科护理常规内科护理常规 一级护理O级护理O级护理O低盐低脂饮食O二级护理O二级护理O低盐低脂糖尿病饮食O低盐低脂饮食O低盐低脂饮食安静卧床O低盐低脂糖尿病饮食O低盐低脂糖尿病饮食陪客安静卧床安静卧床O病重陪客陪客O病危O病重O病重O心电监护O病危O病危根据病情选择O心电监护O心电监护O测血压bid根据病情选择根据病情选择O测血压q2hO测血压bi

14、dO测血压bidO测血压q6hO测血压q2hO测血压q2hO测血压q8hO测血压q6hO测血压q6h吸氧O测血压q8hO测血压q8h保持大便通畅吸氧吸氧O乳果糖10ml tid保持大便通畅保持大便通畅O酚酞片bidO乳果糖10ml tidO保留导尿O保留导尿O酚酞片bidO鼻饲O鼻饲O保留导尿O口腔护理O口腔护理O鼻饲O控制血压，酌情选择:O控制血压，酌情选择：O口腔护理O苯磺酸氨氯地平 5mg qdO苯磺酸氨氯地平 5mg qdO控制血压，酌情选择:O非洛地平5mg qdO非洛地平5mg qdO苯磺酸氨氯地平 5mg qdO赖诺普利20mg qdO赖诺普利20mg qdO非洛地平5mg qd

15、O缬沙坦80mg qdO缬沙坦80mg qdO赖诺普利20mg qdO癫痫发作，酌情选用：O癫痫发作，酌情选用：O缬沙坦80mg qdO卡马西平tidO卡马西平tidO癫痫发作，酌情选用：O丙戊酸钠qdO丙戊酸钠qdO卡马西平tidO降颅压（高颅压者），酌情O降颅压（高颅压者），酌情选择O丙戊酸钠qd选择O复方甘露醇 125ml q6h-q8hO降颅压（咼颅压者），酌情选O复万甘露醇 125ml静滴择q6h-q8h 静滴O甘露醇注射液 125ml q6h-q8hO复方甘露醇125ml q6h-q8hO甘露醇注射液125ml静滴静滴q6h-q8h 静滴O甘油果糖250ml qd-bid静滴O甘露

16、醇注射液125mlO甘油果糖250ml qd-bid静O速尿 20mg q6h-q12hq6h-q8h 静滴滴O脑保护剂，酌情选择：O甘油果糖250ml qd-bid静O速尿 20mg q6h-q12hO NS250ml+胞磷胆碱静滴滴O脑保护剂，酌情选择：O吡拉西坦100ml qd静滴O速尿 20mg q6h-q12hO NS250ml+胞磷胆碱静滴O防治应激性溃疡：O脑保护剂，酌情选择：O吡拉西坦 100ml qd 静O %NS100ml+ 奥美拉唑 40mgO NS250ml+胞磷胆碱静滴滴bid静滴O吡拉西坦100ml qd静滴O防治应激性溃疡：O防治感染：O防治应激性溃疡：O %NS

17、100ml+奥美拉唑O %NS100ml+头 孢呋辛 q12hO %NS100ml+奥美拉唑40mg bid 静滴静滴40mg bid 静滴O防治感染：O %NS100ml+头 孢他啶 q12hO防治感染：O %NS100ml头孢呋辛 q12h静滴O %NS100ml+头孢呋辛 q12h静滴O %NS250ml+可奇霉素 qd 静静滴O %NS100ml头孢他啶 q12h滴O %NS100ml+头孢他啶 q12h静滴O维持水盐电解质平衡静滴O %NS250ml4R 奇霉素 qd%NS500ml+10%l 氯化钾 10mlO %NS250ml+R 奇霉素 qd静滴qd静滴静滴O维持水盐电解质平衡

18、O %NS500ml+10% 氯化钾 10mlO维持水盐电解质平衡O %NS500ml+10%l 氯化钾qd静滴O %NS500ml+10%l 氯化钾10ml qd 静滴O %NS500ml+10% 氯化钾 10ml10ml qd 静滴O %NS500ml+10% 氯化钾qd静滴O %NS500ml+10% 氯化钾10ml qd 静滴临时医嘱：10ml qd静滴O %NS500ml+10% 氯化钾O血细胞分析O %NS500ml+10% 氯化钾10ml qd 静滴O尿液分析10ml qd 静滴临时医嘱：O大便常规临时医嘱：今日出院O大便隐血O血细胞分析O肝功能AO尿液分析O肾功能O大便常规O血糖O大便隐血O电解质O肾功能主 要 护 理 工 作病 情 变 异 记 录护士签名医师签名O头颅CTO床边心电图O癫痫发作，酌情选用：O地西泮10-20mg 静推O苯巴比妥针O卡马西平 长期医嘱上）O丙戊酸钠肌注 口