2.3.4.2重点病种急诊服务流程

1、莱钢集团莱芜矿业有限公司职工医院重点病种急诊服务流程为促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，密切科间写作，保障患者获得连贯医疗服务，依据“ 2012版二级医院审定标准”，结合我 院实际情况制定重点病种急诊服务流程图。 重点病种包括：急性创伤、 急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼 吸衰竭等。重点病种急诊服务流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）门诊门诊导诊员立即主动提供平车或轮椅等护送工具急诊科急诊护士立即测T、P、R、BP,观察神志，通知急诊医生医生立即接诊查看患者，处置、评估、下达医嘱，护士核对执行。（以上流程要求在10分钟内完成）经评估生命体征平稳患者经评

2、估患者危重急诊绿色通道人员护送至急诊抢救室或相关专科相关医技科室优先检查,抢救室抢救，护士电话后补交费。通知相关科室急诊会诊。J检查结果送至J视病情送入急诊首诊医生手术室或ICU病房医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向，做好记录、签字等。相关专科急诊留离院观察住院治疗院观察随时复诊急性创伤的救治流程与规范初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2> 90%以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉 (单腔或双腔导管)，必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉(套管针)通路。休

3、克患者先快速补液，继以 输血，同时监测中心静脉压。(4) 系统查体和检查：按 CRASH PLA进行系统查体，评估患者的危 重程度。对相应的部位进行 X线、CT B超等检查，以得到影像学证 据并完善诊断。(5) 以改良氧利用率监测指导全身管理。液体的复苏目标从整体看 主要以尽可能提供足够的血液携氧， 以满足全身氧代谢的要求。当机 体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对 氧的利用，可以从正常的0.22-0.32上升到0.7-0.8。一旦氧载情况 改善，氧利用率可以在2-4小时内恢复正常。可以这样认为，只要机 体的代偿功能存在，当出现氧利用率提高，即可认为此时氧载不足或 相对

4、不足，在一定限度内，氧利用率的上升就意味着组织缺氧在恶化。当其超过0.4时，说明缺氧超过危险限，要加强干预。如果其持续在 0.40-0.50 达3-4天，在0.50-0.60 持续24小时以上， 0.60的时 间超出8-12小时，提示患者缺氧严重且时间过长，出现并发症的机0.40。会增多。因此，复苏的氧代谢目标在氧利用率指标即不应超过（6）确定性救治手术：对于内脏损伤患者进行修复和止血以确保救 命的目标手术。创伤严重度分类方法: 轻度：患者为单部位受伤，仅需简单处置，一般不需住院治疗。 中度：主要受伤部位损害严重，有功能损害，生命体征基本平稳,般没有生命危险；ISS （创伤严重度评分）13,治

5、愈后可能留有功 能障碍。 重度：单个或多个部位损害，生命体征不稳定，不救治患者会死 亡。通过病史采集和初步徒手查体了解伤情后， 按如下四个步骤完成救治流程：（I3分钟内完成）一般伤势严重，危及生命，多发生 严重并发症，治愈后可能遗留残疾。 极重度：单个或多个部位损害，生命体征极不稳定，不迅速处置4 小时内即死亡，或濒死状。创伤急救流程图严重创伤抢救流程图符合严重伤的诊断标准现场评估院前急救立即排除威胁生命因素厂般处理平卧位，休克者抬高双下肢保持呼吸道通畅，必要时建立人工气道，给 氧严密监护生命体征建立静脉通道并适当输入晶体液止血、止痛、镇静休克者注意保温20度。泌尿系损伤 留置尿管观察 尿的颜

6、色和量 全血尿提示尿 路损伤严重，防 止尿管堵塞卧床休息，碱化 尿液f颅脑伤CSF漏时勿填塞 冲洗滴药咼颅压者20%甘露醇125 ml快速静滴或速尿20mg静注 脑疝者就近处理 或快速送院胸部伤闭式引流处理张力 性气胸、液气胸 固定浮动的胸壁 肺挫伤必要时行机 械通气心包填塞者行紧急 穿刺减压腹部伤反复审定腹部情 况，确诊腹腔出 血，可反复穿刺 腹腔穿刺阳性率 >90%对腹腔出血者尽 早开腹探查 脊柱骨盆四肢伤 上颈托、头部固定 器并卧硬质担架 固定骨折严重骨盆骨折者应 常规肛门指诊以排 除膀胱、直肠损伤 并严密观察转运途中监护救治、院内处理1L1金脑伤、令部伤、f泌尿系损伤 、&quo

7、t;脊柱骨盆四肢、头颅CT检查胸部X线或CT腹部伤B超、X线、CTB超、CT检伤颅内血肿、脑检查肾挫伤者绝对X线、CT检挫伤严重水肿、内固定浮动胸检查 腹腔灌洗卧床休息、止脊髓受压者急手术清除血肿壁血、碱化尿液诊手术减压或减压胸部开放伤、活确诊腹腔脏器 损伤者应开腹 探查，胃肠减肾，膀胱挫裂伤骨盆骨折大出非手术治疗：动性出血、心包应行手术修复血即血管内止脱水、利尿、降填塞应开胸探维持水电解质血颅压.查压维持水电解质酸碱平衡直肠膀胱损伤维持水、电解支持呼吸功能保护肾功能尽早手术质、酸碱平衡预防感染酸碱平衡 预防感染 营养支持预防感染骨折整复手术预防感染营养支持急性缺血性脑卒中急诊诊治流程到达急诊

8、前后：遵守院内急救与院前急救流程参照预检分诊流程及急诊分诊指南；按神经系统患者预检分诊标准进行分诊。急性心梗急诊救治流程5ST段抬高或新出现(或可能新)的LBBB*ST段和T波正常或变化无意义687 ST段压低或T波倒置LBBB :左房室束支传导阻滞辅助治疗药物：&受体阻滞剂：普奈洛尔1030mg/次，34次/日或13mg缓慢静脉注射；美托洛尔 6.2525mg Tid氯吡格雷：首剂300mg，此后75mg/d，连续8天普通肝素60U/kg静脉注射，后继12U/ ( kg h)静脉滴注；低分子肝素 30005000U皮下注射，BidGPn b/m a拮抗剂：阿昔单抗0.25mg/kg静

9、脉推注，继以10/( kg h)静脉滴注12小时；替罗非班10旧他 静脉推注，继以0.15 g (kg min )维持48小时ACEI/ARB :卡托普利6.2550mg Tid，氯沙坦50100mg Qd，厄贝沙坦150300mg Qd他汀类：洛伐他汀2040mg Qn,普伐他汀1020mg Qn,辛伐他汀2040mg Qn;也可以选择氟伐他汀、西立伐他汀呼吸衰竭急诊救治流程与规范一、通道的建立呼吸衰竭可直接危及生命。必须采取及时而有效的抢救措施。其 原则是在保持气道通畅的条件下改善或纠正缺氧，二氧化碳潴留。以及代谢功能紊乱从而为基础疾病和诱发因素的治疗争取时间和创造 条件，但具体措施应结合

10、患者的实际情况而定。（一） 在氧疗和改善通气之前应保持呼吸道通畅，将口腔鼻咽喉 部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液雾化吸人或用支气 管解痉剂及激素缓解支气管痉挛；或应用纤维支气管镜将分泌物吸出。如上述处理效果不佳，原则上作鼻气管插管或气管切开，以 建立人工气道。（二）一旦建立人工气道应用机械通气时则考虑通过置入四腔漂浮导管，而同时测定并计算肺动脉压（PAP）、肺动脉毛细血管楔压（PCWP）肺循环阻力、PV02 CV02、Os/ Qt及热稀法测定心输出 量（CO）等血流动力学的监测。不仅对诊断、鉴别诊断有价值，而且对 机械通气治疗特别是PEEP对循环功能影响亦为重要的监测指标。（三）血

11、管通道的建立是保证胃肠外高营养的重要途径，目前应用 的锁骨下静脉留置穿刺导管较为适宜，它可置留相当长的一段时间， 待病情缓解后仍可留用，减少反复穿刺带来的工作麻烦。（四） 鼻饲导管。目前应用鼻气管插管病人虽然可以从口进水，但 科学应用机械通气时往往应用镇静荆或冬眠药、肌松剂等，一时可造 成急性胃扩张，这也是经常临床所见的腹部膨隆，鼻饲导管不仅减轻 胃扩张，还可监测有无消化道出血的倾向。 同时亦可通过鼻饲导管应 用祖国医学经验方剂进行治疗，提高救治的成功率。（五）尿道：是监测肾功能的排泄和机体水盐代谢的重要手段，通过每小时的尿量来预测肾功能在呼吸衰竭、缺氧过程中的表现。肾功能衰竭给抢救带来一定的

12、困难，而在呼吸衰竭时如有肾功能衰竭死 亡率可高达70%以上。二、救治措施及时进行救治是改善预后的重要关键，处理的重点是保持呼吸道 通畅，改善肺泡通气，以纠正缺氧（PaO2维持8. OKPa以上）和酸 碱平衡失调。同时控制感染。纠正电解质紊乱，处理心力衰竭及其它并发症。（一）呼吸支持治疗1. 氧疗：氧疗是治疗缺氧症的重要手段，正确使用氧疗使许多病 人获救或改善生活质量。但有三个基本概念须明确：（1）氧疗与任何药物治疗一样须有明确的指证，使用过量亦可引 起副作用；（2）氧疗过程中应作动脉血气分析，观察治疗反应，以随时调整治疗；（3）氧疗仅为综合治疗措施的一部分，病人的恢复最终取决于病因的治疗。长期

13、高浓度氧可造成对肺组织的损伤（氧中 毒），因此应在保持适当PaO2（>8. OKPa）的前题下尽量降低Fi值，通常FiO2< 60%时较为安全。而超过此界线时应及时作呼吸器治疗。 纠正缺氧刻 不容缓，可采用经面罩持续气道正压（CPAP）吸氧，大多数需要借助 机械通气吸入氧气。一般认为 PaO2> 0. 6, PaO2仍 <8KPa（60mmHg） 时应对患者采用呼气末正压通气（PEEP）为主的综合治疗。2. 机械通气：呼吸机与呼吸道的连接保持密闭性是呼吸机保证有效 通气的关键。近年来由于提高压力或流量传感器的灵敏度，鼻面罩的改进使其 死腔变小，有效的密闭性能，从而提高了

14、机械通气的同步性能，减少 创伤性气管插管或气管切开给患者带来痛苦和并发症，为发展非创伤 性机械通气和提高抢救呼吸衰竭生存率刨造了条件。机械通气是治疗呼吸衰竭重要而有效手段。机械通气适应症：（1）急性呼吸衰竭；严重肺水肿和 ARDS失代偿性慢性呼吸衰竭；呼吸功能严重损害的肺部疾患；（5）外科手和术前后的辅助呼吸。机械通气可 给机体带来的益处主要有三方面：（1）维持适当的通气；（2）在一定程 度上改善气体交换功能；（3）减少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲劳得到 缓解。 需用高浓度氧的患者应早作鼻或口鼻面罩呼气末正压通气（PEEP）,或持续气道内正压通气（CPAP）,必要时进行经鼻气管插管或 气管切开呼气

15、末正压通气（PEEP）。PEEP能使萎陷的小气道、肺 扩张，促进肺间质和 肺水肿消退，提高肺顺应性，增加功能残气量， 改善通气/血流比例失调，降低肺内右至左的分流，降低氧耗量，从而提 高 PaO2,使 Sa02>90%以上。PEEP般用 0.49 1.47KPa（5 -15cmH2O为宜，以达到即不减少心输出量又可增 PaO2和改善全身 的运输量。（二）维持适宜的血容量：在保证血容量稳定血压前提下要求出入液量 轻度负平衡（500至1000ml /d）。阻止前列腺素及血栓 抗炎和促使间质（三）肾上腺皮质激素的应用：保护毛细血管内皮细胞，防止白细胞、 血小板聚集和粘附形成微血栓 ；稳定溶酶体

16、膜，降低补体活性，抑 制细胞膜上磷脂代谢，减少花生四稀酸合成素A的生成；保护肺n型细胞分泌表面活性物质； 液吸收；缓解支气管痉挛；抑制后期肺纤维化作用。,随时加以调整。，可根据细菌及（四）纠正酸碱和电解质紊乱：根据临床的化验指标（五）抗感染治疗：在保护呼吸道引流通畅的条件下敏感试验选择有效的药物控制呼吸道感染。（六）防治消化道出血：防治消化道出血的关键在于纠正缺氧和二氧化 碳潴留。严重出血可给予西米替丁、洛赛克静脉注入。（七）抗休克治疗：引起休克的原因繁多，酸碱平衡失调、电解质紊 乱、血容量不足、严重感染、消化道出血，心力衰竭以及机械通气 使用压力过高等等，应针对病因采取相应措施，经治疗不见好

17、转者给 予升压药维持血压。（八）营养支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、发热等原因导致能量消耗上升，机体处于负代谢，时间长会降低机体免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲劳及致衰竭，导致病程延长。所以抢救时常规给予鼻饲高蛋白、高脂舫和低碳水化台物，以及各种维生素和 微量元素的饮食。三、护理与监护随时观察患者呼吸状态，变换体位，鼓励及协助咳嗽排痰，注意患者的营养状态。正确掌握补液量(20-40ml /kg/d)及单位时间内的 人量及出量，尽量给予晶体液，希望保持 血容量于正常的低值。 须作血流动力学监测，包括通过肺动脉导管监测肺动脉楔压(维持 在0 , 667-1 . 33KPa即5 lOmmHg

18、)以避免发生肺水肿 。血容 量不足影响呼 吸机的应用和肾功能，应加以重视。在机械通气治疗 中应(1)严密观察患者临床变化，观察患者胸廓活动幅度，有无与呼吸机发生对抗以及心率血压神志和精神反射等改变。(2)检查呼吸机运转情况：根据病情随时调整呼吸工作参数及时纠正呼吸机故障。(3)加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅，这是控制呼吸道感染和预防 呼吸机治疗中并发肺部感染最重要的措施之一。(4)加强和鼓励患者的被动和主动活动。积极开展康复锻炼，注意营养并做好呼吸机的清洁，消毒和保养工作。综上所述，呼吸衰竭病情比较危重，预后严重，病死率高的特点，及 时加紧救治，采取果断措施，不失时机的应用机械通气，建立各种通 道，综台性治疗及护理监护，可使死亡率明显降低。急性呼吸衰竭抢救程序A:急性呼吸衰竭:慢性呼吸衰竭急性加重建立通畅的气道A :迅速气管内B :鼓励咳嗽、体位插管引流、清除气道吸痰、祛痰剂分泌物雾化吸入、糖皮气道湿化质激素A&B 支气管扩张剂氧疗A:短期内较高浓B:持续低流量度FiO2=0.30 0.4