患者身份确认制度

1、351.2患者身份的确认制度、方法及其核对程序1. 严格执行查对制度，准确识别患者身份。护士在标本采集、给 药、供临床检验及病理标本或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行 查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依 据）。2. 能有效沟通的患者，实行双向核对法，既除核对床头卡以外还 要求患者自行说出本人姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确认无 误后方可执行。3对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主力 的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静 期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者

2、身份识别标识；在 进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对腕带，识别患者的身份。4. 在实施任何介入或有创诊疗活动前， 实施者应亲自与患者（或 家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的 操作。5. 对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈 述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。6. 在重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿科使用“腕 带”作为患者身份识别标识。7. 填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若 损坏需更新时，需要经两人重新核对。8. 腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、 床号、姓名、性别、年龄、住院号

3、等信息9. " 腕带"原则上佩带在病人"左手".患者识别制度，患者使用腕 带松紧适度，皮肤完整无破损10、 完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、 产房、新生儿）的患者识别措施，交接程序与登记制度。11、 在检验、放射、CT MRI、超声、放射治疗、高压氧等直接 与患者当面接触的科室都应进行识别患者12、定期检查腕带使用情况，护理质量控制小组每月督导并有记 录。患者身份识别程序在采血、给药 或输血等操作 前"必须严格 执行患者身份 识别查对制 度，应至少使 用两种身份身 份识别方法 （床头卡*腕 带双向桟对）对能有效沟通 的患者

4、，实行 双向核对法。即除了核对床 头卡以外，还 必须要求患者 自行说出本人 姓名，确认无 误后方可执行。对无法有效沟诵 的患者*如：齐 术、昏迷、神志 不清、无自主能 力的重症患者， 卡以外，必须使 用腕带4在各诊 疗操作时除了核 对床头卡以外， 必须核对腕带， 识别患者身份.在实施任何介 入或有创诊疗 活动前，实施 者亲自与患者（或家属沟通,作为最后确认的手段. 以确保对正确的患者实施正确的操危诊疗活动中严格执行查对制度一、目的通过严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确 性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全， 特制定查对制度。二、定义医疗科室医务人员在各项诊

5、疗活动过程中，执行查对制度的流 程标准。三、职责1. 医务部主任、副主任负责制定和修订查对制度。2. 医疗科室医务人员负责执行查对制度。3. 医疗科室主任和护士长负责监督检查本科室查对制度的执 行。4. 医务部主任和副主任负责监督检查全院查对制度的执行。5. 院长负责监督检查医务部主任和副主任查对制度的执 行。四、程序1. 医嘱查对制度（1）严格执行医嘱查对制度和执行人签名制度，医师开出医嘱 后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。(2) 护士长应组织每周总查对医嘱一次，每天总核对一次当日 医嘱，并在医嘱查对登记本上登记并签全名。(3) 护士每班查对医嘱，下一班要查对上一班医嘱执行

6、情况，凡 需下一班次执行的医嘱，办公室护士，应将下班完成的医嘱记录在交 班报告上，并与接班护士做交接。护士交接班时应检查医嘱是否处理 完毕，值班期间随时查看有无新开医嘱。(4) 做到每日总对，每周总对，每班查对，发现错误应立即更正， 医务部定期抽查各科室医嘱核对情况。(5) 主管医生每天对开具化验和检查单及报告单进行核对，并将 检查结果立即反馈患者；最迟在次日早查房时反馈患者；并在每日医 嘱检查本上签字确认；对于未完成医嘱要在每日医嘱检查本上注明原 因；必要时向上级医生汇报。2. 服药、注射和输液前查对制度(1) 护士执行医嘱进行各项治疗处臵前，要进行“三查七对一注意 “即操作前查、操作中查、

7、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法；注意用药后病人反应。(2) 易致过敏药物给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限 剧药品或精神药品要经过反复核对，用后保留安瓿；(3) 静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物 时，要注意有无配伍禁忌；有效期和批号如不符合要求或标签不清者， 则不得用。(4) 发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查清，方可执行。(5) 特殊药物静脉输液的患者须有输液卡及巡视记录单，每执行 一项“执行者要“”，签执行时间和执行者签名。3. 输血前查对制度(1) 查对采血日期，血液有无凝血块和溶血，血袋有无裂痕。(2) 查输血单供血者姓名、血型与

8、血袋标签是否相符，查对交配 报告结果。(3) 输血前首先与患者、输血单及血袋标签核对，核对内容包括 患者床号、姓名、住院号、血型、血袋号、血量及交配报告结果，二 人核对无误后方可执行。(4) 输血完毕，保留血袋并送回检验科，以便必要时检验。(5) 及时准确在输血单上填写输血者与核对者姓名。4. 检验查对制度(1) 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，- 人工作时应做正反定型；发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、 床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。(2) 采集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验项目 收集标本时，查对科别、姓

9、名、性别、编号、检验项目、标本数量和 质量；标本检测时，查对试剂、检验项目；检验后，查对检验项目、 结果复核；签发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。5. 手术查对制度(1) 择期手术在手术医嘱下达之时，表明该患者的手术前讨论与各项准备工作已经全部完成（2）术前必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、药物过敏试 验及检验报告、麻醉方法及麻醉用药。（3）术前接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名 称及术前用药。（4）手术前查对无菌包内灭菌指示剂是否合格齐全。（5）手术前确认制度与“三步曲”程序，设立确认记录文件。术前由手术医师在手术部位作“标识”，并主动邀请患者参与 认定，避免错

10、误的患者、错误的部位、实施错误的手术；病区与手术 室间交接核查，双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料 与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥；在手术、 麻醉开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术 /巡回护士在执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。（6）凡体腔或深部组织的手术，要在手术前、关闭腹腔前、术后核 对纱布、纱垫、缝针、器械的数目，以及缝合前是否与术前相符。（7）术中标本应由洗手护士及手术者核对后，与病理检验单一起送 检。（8）术后护送患者到病房并与病房护士进行床头交接。6. 药剂科查对制度（1）药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，

11、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断(2) 药师发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是 否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、 是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。7. 放射科查对制度(1) 检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、 部位、目的。(2) 诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间。(3) 发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊 断。8供应室查对制度(1) 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。(2) 发器械包时，查对名称、消毒日期

12、。(3) 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。9. 超声科查对制度(1) 检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。(2) 诊断时，查对姓名、临床诊断、检查结果。(3) 发报告时查对科别、病房。10. 病理科查对制度(1) 收标本时，核对书面病理申请单科别、姓名、性别、联号, 标本数量与质量；(2) 检验时，查对检查目的、项目；（3）发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果11. 患者身份识别制度（1）在标本采集、给药、输血、任何介入、有创诊疗活动前， 各类诊疗活动前，应至少同时使用两种患者身份识别方法 （禁止仅以 房间或床号作为识别的依据）；实施者应亲自与患者（或家属）沟通， 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。（2）急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录；手术（麻醉）与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、