护理查房(骨髓增殖性疾病)

1、济南市中心医院护理查房记录科室p护理单元型：匸业务查房教学查房 行政查房查房对象：卡科内护士 轮转护士 实习护士 边P 示教室组织查房：护理部查房类查房形式：床查房方法:P预告式随机其他科别血液肿日2014-04-24主杳王荣职护士管床杜瘤期人称护士床号27姓张滇军住院069332诊骨髓增殖性疾病名号断参加记录者者王荣查房内骨髓增殖性疾病护士长陈艳丽：今天我们结合27床张滇军的病情，讨论一下骨髓增殖性疾病的护理常规及护理措施。首先请责任护士杜彩丽介绍病情，然后由主查人介绍一下护理要点，最后请大家共同讨论一下骨髓增殖性疾病如何防治与护理。责任护士杜彩丽：患者张滇军，1、患者中年男性，既往有“痛风

2、”、“经颈静脉肝内门体分流术后”病史。2、主因“乏力、腹胀2年余，加重伴双下肢水肿3月，发热5天”入院。3、 患者曾于山东省千佛山医院及北京多家医院血液科就诊，考虑患者骨髓增殖性 肿瘤诊断明确，存在骨髓纤维化，但尚不能排除慢性髓细胞白血病，特别是费城 染色体阴性的慢性髓细胞白血病继发骨髓纤维化可能。4、3月前，患者自觉乏力、腹胀症状再次加重，伴胸闷、喘憋，伴纳差，就诊于 我院消化内科，后转入血液肿瘤病房。因患者及家属暂未同意复查骨髓穿刺，遂 给予羟基脲降低细胞负荷及对症支持等治疗。5、5天前，患者出现发热及呼吸系统感染症状，抗感染及化痰治疗后症状好转，辅助检查：血常规(2014-1-20 ):

3、白细胞11.56*10八9/L，中性粒细胞7.56*10八9/L ， 血红蛋白 101g/L，血小板 251*10八9/L ；凝血(2014-1-20): APTT42.4s，D-Dimer 8.08mg/L, FIB 1.82g/L ;生化(2014-1-20 ):谷丙酰转肽酶 144.3IU/L，白蛋 白29.6g/L，血钾4.2mmol/L，胆红素未见异常，肾功能未见异常；痰涂片(2014-1-20 ):查到真菌孢子及菌丝；口腔粘滑球菌+,白色念珠菌+。给予氟康 唑漱口。护士长陈艳丽：听完杜彩丽护士的主要介绍我们已经对张滇军患者的病情与治疗有了了解，我们请王荣护士去床边查体。护士王荣：查

4、体：T 36.4 °C P 78 次/ 分 R 19 次/ 分 BP 105/62 mmHg中年男性，发育正常，恶液质，神志清，精神差，慢性肝病貌，贫血貌，自主体 位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，左上肢及腹壁可见散在淤斑，浅表淋巴结 未触及肿大，肝掌( + ),面部毛细血管扩张，颈部蜘蛛痣，头颅无畸形，眼睑 无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm对光反射正常，耳鼻无异 常，口唇无紫绀，咽无充血，颈无抵抗感，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，胸骨无压痛。双下肺呼吸音减低，以右下肺为著，未闻及明显干湿性 啰音。心前区无隆起，心率96次/分，律不齐，可闻及早搏，各瓣

5、膜听诊区未闻及 病理性杂音。蛙状腹，腹壁静脉显露，无明显压痛及反跳痛，肝脏剑下 4cm肋下 6m质硬，表面光滑，无明显触痛，脾肋下平脐，质韧，触痛，Murphy征阴性，液波震颤（+），肝肾区无叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。双下肢轻度可凹 性水肿。四肢、脊柱无畸形，各关节活动无受限。四肢肌力，肌张力正常，双侧巴 氏征阴性。扑翼样震颤阴性。我们有请王闽护士给我们介绍一下骨髓增殖性疾病的病因吧王闽护士：引起骨髓增殖性疾病的原因是 一组造血干细胞肿瘤增生性疾病，在 骨髓细胞普遍增生的基础上有一个系列细胞尤其突出，呈持续不断的过度增殖。 临床上根据增生为主细胞系列的不同分为 4种：以红细胞系增生为主

6、者称真性 红细胞增多症。以粒细胞系增生为主者称慢性粒细胞性白血病（CML。以巨核细胞系增生为主者称原发性血小板增多症。以原纤维细胞增生为主者称原发 性骨髓纤维化症。本组疾病原因未明，多见于中老年人 .听完王闽护士的介绍请刘亚男护士给我们介绍一下临床表现。护士刘亚男：（1）一般症状：发作隐潜，症状多变，有时可无明显自觉症状， 仅于体检时才被发现，或疲乏无力，头晕，眩晕。（2）多血症状：如头痛，头胀, 眼花，耳鸣和手足发麻。半数可伴高血压，少数可有静脉栓塞和脑出血。（3）出血症状：皮肤瘀斑，鼻衄和齿衄出血较常见，还有颅内，子宫，肠道出血及创伤， 术后大出血等。除以上症状外，常兼有肢端动脉痉挛及肠胃

7、道症状如腹胀、 暧气、 便秘或汗出增多，体重减轻等症状。（4）肝脾肿大：约75%患者有轻至中度脾肿 大，质较硬；1/31/2有肝肿大。（5）皮肤粘膜呈暗红色，以口唇、鼻尖、耳垂、 手掌和眼结膜最为明显，外观如酒醉状请王依兰护士给我们介绍一下并发症及护理诊断护士王依兰：【并发症】：1、合并骨髓纤维化 近50%勺MDS患者骨髓中有轻 中度网状纤维增多，其中：10%-15%勺患者有明显纤维化。与原发性骨髓纤维化 症不同的是，MD给并骨髓纤维化者外周血常全血细胞减少，异形和破碎红细胞 较少见；骨髓常示明显三系发育异常，胶原纤维形成十分少见。而且常无肝脾肿大。 MD諭并骨髓纤维化可见于各个亚型，有作者认

8、为是提示不良预后的因素之一。 另有一种罕见的情况，称为急性骨髓增生异常伴有骨髓纤维化（acutemyelodysplasia with myelofibrosis , AMMF）患者急性起病，有贫血、出血、感染等症状和体征，无肝脾肿大。外周血中全血细胞减少，成熟红细胞形 态改变较轻，仅有少数破碎红细胞，偶可见到原始细胞、不成熟粒细胞或有核红 细胞。骨髓组织切片造血组织面积增大，三系造血细胞发育异常，明显纤维化。巨核细胞增多而且形态异常十分突出。原始细胞中度增多，但不形成大的片、簇。少数情况下有局灶性粗胶原纤维沉积和局灶性成骨活动增加。患者病情凶险，常 于数月内死于骨髓衰竭或转化为白血病。2、合

9、并骨髓增生低下 约10%- 15%勺MDS患者在诊断时骨髓涂片示有核细胞明显 减少，骨髓组织切片中造血组织面积缩小 （60岁以下患者造血组织面积 30% 60 岁以上患者20%）o有一些作者将这种情况称为增生低下型MDS （hypoplastic或hypocellular MDS）并认为是MDS勺一个特殊亚型。事实上这种情况很难与再生 障碍性贫血鉴别。以下各种发现有助于成立 MD治并骨髓增生低下的诊断：血 片中能见到发育异常的中性粒细胞或I、 H型原始细胞；骨髓涂片中能见到发育 异常的粒、红系细胞，能见到I、H型原始细胞，特别是小巨核细胞；骨髓切片 中能见到小巨核细胞，早期粒系细胞相对多见或

10、ALIP（），网状纤维增多；骨髓 细胞有MDS常见的克隆性染色体异常；能证明单克隆造血。有作者认为MDS合并 骨髓增生低下与重型再生障碍性贫血两者都是免疫性骨髓抑制的结果，只是程度 有所不同。都可采用免疫抑制治疗。3、并发免疫性疾病 近年来关于MDS并发免疫性疾病的报道日渐增多。免疫性疾 病可发生于MD畛断之前、之后或同时。Enright等分析221例MDS患者，并发 免疫性疾病者30例，占13、6%另有10例临床无免疫性疾病表现，但有免疫性 疾病的血清学异常。已报道并发于 MDS勺免疫性疾病有皮肤性或系统性血管炎、 风湿性骨关节炎、炎性肠病、复发性多软骨炎、急性发热性中性粒细胞性皮炎 （AF

11、ND或称Sweets综合征）、坏死性脂膜炎、桥本甲状腺炎、干燥综合征 （舍格 伦综合征）、风湿性多肌痛，等等。免疫性疾病可并发于 MDS各个亚型，但较多并 发于有克隆性和复杂染色体异常者。MDS并发某些免疫性疾病（如Sweets综合征） 时，病情常迅速恶化或在短期内转白。免疫抑制治疗对部分患者可控制病情，改善血液学异常。4、最常见的并发症为感染、发热 主要是肺部感染、贫血、严重者可并发贫血性心脏病。出血主要见于皮肤、黏膜及内脏出血、关节疼痛等。急性白血病MDS中RA,RAS型演变为急性髓细胞白血病的发生率约为 13%此组病例生存期达50个 月;MDS中RAEB与 CMM组中则有35%40%寅变

12、为急性髓细胞白血病，中位生存期 仅1416个月，RAEB-T演变位急性白血病，中位生存期为三个月。约 20%勺MD 患者有出血表现，常见于皮肤，呼吸道，消化道等，也有颅内出血者。【护理诊断】：1、有感染的危险 与营养不良，贫血、细胞免疫缺陷有关2、活动无耐力与水电解质和酸碱平衡紊乱有关3、体液过多 与肝功能减退引起的低蛋白血症，抗利尿激素增多及门静脉高压 有关4、 有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿，长期卧床有关护士王荣：请王轩轩护士给我们介绍一下护理措施。护士王轩轩：（一）一般护理（1）环境与休息：保持环境清洁、安静、光线柔和，维持病室合适的温度和湿度，使病人能充分休息。（2）饮食护理：给予低盐或无盐、优质高蛋白、高热量、高维生素，同时应摄 入清淡、易消化、营养丰富的食物。避免粗纤维食物。（3）皮肤护理：要及时换洗衣物和床铺。内衣裤应为吸汗且透气性好的棉质，且 应宽松、干净。定期做好皮肤的清洁。长期卧床，活动能力受限，局部受压致血 循环障碍者，应使用气垫床。（二）病情观察密切监测生命体征（三）用药护理 向病人解释有关药物的作用、用法、疗程及其副作用；强 调必须按时、按量用药，不可擅自换、减、停药。（四）心理护理鼓励病人表达内心的感受。向病人解释此征的起因和预后，以减轻其紧张、恐惧等不良心理