公共卫生服务慢性病管理

1、精品慢性病管理内容介绍. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈的疾病。包括：心脑血管疾病 （高血压、 冠心病、脑卒中）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等。 慢性病服务对象主要包括： 高血压、 2 型糖尿病、重性精神疾病的患者。. 为什么要重视慢病的管理？1. 慢病现状：每年我国约有 600 700 万人死于慢性 病，其中心脑血管病者约有 200 万人， 慢性病死亡率已占总 死亡率的 80% 以上。2.慢病特点： 慢病患病率高， 知晓率、 治疗率、 控制率低； 并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需 要长期管

2、理。 慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范 ，对辖区内 18 岁及以上高血 压、糖尿病患者进行规范管理。1）慢病患者发现发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血 压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案 建立过程中询问。2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评 估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者每 年至少进行一次健康检查， 可与随访相结合， 内容包括血压、 体重、随机血糖测量，一般体格检查和

3、视力、听力、活动能 力的一般检查。7.1mmol3 ）对确诊的 2 型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后 2 小时或随机检测血糖在 11.1mmol以上；正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可 诊断 2 型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至 少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和 血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康 指导。2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结 合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般 体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。感谢下载载基本公共卫生服务项目曼性病管理流程图高血压患者随访流程

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8、患者社会生活 能力严重受损的 情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍经2.服务内容(1)建立健康档案。在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为 其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护 人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往 治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。(2)对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信 息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。(3)重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建 议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查。重症箱神疾病患者管理服务流程叶月时n访遂吉的性建钱立如力«瞰|况 社喪戲KttA 相关实鲨检査无毎车良fijffisT更_有药不良应£应具It軒转lfr