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文档简介

1、精品（组织机构代码:78473073-X)医疗机构叙永安民医院医疗付费方式：健康卡号：住院病案姓名性别 1.男2.女 出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻 1未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编户口地址省（区、市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入名称9淇他入院时间年月日时分入院科别病房转科科别出院时间年月日时分出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院情况1危急3 一般入院诊断疾病编码主

2、要诊断确诊日期年月日住院期间是否告病危或病重 1.是 2.否出院诊断疾病编码入院病情出院 情况出院诊断疾病编码入院病情出院 情况主要诊断：其他诊断：其他诊断：第次住院病案号:I类手术切口预防性应用抗菌药物 1.是2.否使用持续时间：小时联合用药 1.是2.否手术及 操作编码手术及 操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者I助n助/是否实施临床路径管理 1.是2.否 是否完成临床路径 1.是2.否，退出原因：是否变异 1.是2.否，变异原因：离院方式 1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.

3、非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟是否因同一病种再入院 1.是2.否与上次出院日期间隔天数天感谢下载载住院费用(元)：总费用_ (自付金额:其他支付:1.综合医疗服务类：(1) 一般医疗服务费:(2 ) 般治疗操作费:(3 )护理费:2.诊断类:3.治疗类:4.康复类:5.中医类:6.西药类:7.中药类:(4)其他费用:(5)病理诊断费:(6 )实验室诊断费:(7 )影像学诊断费:(8)临床诊断项目费:(9)非手术治疗项目费:(10)手术治疗费:(11 )康复费:(12)中医治疗费:(13 )西药费:(14 )中成药费:8.血液和血液制品类：(16 )血费:(临床物理治疗费:(麻醉费:手术费:(抗菌药物费用:(15 )中草药费:(17)白蛋白类制品费:(19 )凝血因子类制品费:9.耗材类：(21 )检查用一次性医用材料费:(23 )手术用一次性医用材料费:10.其他类：(24 )其他费:(18)球蛋

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