帕金森病的护理查房Microsoft

1、帕金森病的护理查房神经内科 莫海燕一、疾病概念及疾病发生的病理 、病因、临床症状、诊断依据、 辅助检查、治疗、护理原则。65岁以上人群患病率(一)概念帕金森病又称特发性帕金森病，简称Parkinson病，也称为震颤，是中老年人常见的疾病，也是中老年人最常见的疾病。为1000/10万，随年龄增高，男性稍多于女性。该病的主要临床特点：静止性震 颤、动作及减少、肌张力增高、不稳等为主要特征，晚期会导致患者生活不能自 理。(二) 疾病病理、病因1. 病理本病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现 以下症状时，临床上就基本可以诊断为帕金森病了。该病主要是因位于中脑部位""

2、中的发生病理性改变后，多巴胺的合成减少，抑制的功能降低，贝y乙酰胆碱的兴奋作用相对增强。两者失衡的结果便出现了111102. 病因 迄今为止，本病的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老 化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。(1) 年龄老化：本病主要见于50岁以上的中老年中，并呈现出年龄越大发病率越高的趋势。(2) 环境因素：流行病学调查结果发现，本病的患病率存在地区差异,所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质,损伤了大脑的多巴胺神经元。(3) 家族遗传性：医学家们在长期的实践中发现，本病似乎有家族聚集的倾向，有家族性发病的帕金森病患者家族，其亲属的发病率较正常人群高 一些。(4)

3、 遗传易感性：尽管本病的发生与老化和环境毒素有关，但是并非所有老年人或暴露于同一环境的人都会出现帕金森病。虽然帕金森病患者也有 家族集聚现象，但是大部分患者都是散发性患者，迄今为止，没有在散发的 帕金森病患者中找到明确的致病基因。高血压脑动脉硬化、脑炎、外伤、中毒、基底核附近肿瘤以及吩噻嗪类 药物等所产生的震颤、强直等症状，称为帕金森综合征。(三) 临床表现本病起病缓慢，进行性发展。首发症状多为动作不灵活与震颤。随着病 程的发展，可逐渐出现下列症状和体征。1. 静止性震颤：震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端幵始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运 动。然

4、后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是手指或肢体处于某一特殊体位的 时候出现，当变换一下姿势时消失。以后发展为仅于肢体静止时出现，例如 在看电视时或者和别人谈话时，肢体突然出现不自主的颤抖，变换位置或运 动时颤抖减轻或停止，所以称为，这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤 在病人情绪激动或精神紧张时加剧，睡眠中可完全消失。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7 次。这个特征也可以帮助我们区别其 它的疾病，如因、小脑疾患、还有机能亢进等引起的疾病。2. 肌强直：早期多从单侧肢体幵始，患者感觉关节僵硬及肌肉发紧。影响到面肌时

5、，会出现表情呆板的“面具脸”；影响到躯干、四肢及髋膝关节呈特殊的屈曲姿势。如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉，称为“齿轮样肌强直”。3. 运动迟缓：早期患者上肢的精细动作变慢，如系鞋带、扣纽扣等动作比以前缓慢许多，甚至无法顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，称为“小写症”。4. 姿势及步态异常：由于四肢、躯干、颈部肌肉强直使患者站立时呈现特殊屈曲的姿势，头前倾，躯干腹屈，肘关节屈曲，腕关节伸直，前部内收,髋和膝关节略弯曲。行走时起步困难，一旦幵步，身体前倾，步伐小而越走越快，不能及时停步，即“慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失；转

6、身困难，以致要用连续数个小碎步才可。此外，有时患者还会合并出现语言减少和声音低沉单调、吞咽困难、流涎、睡眠障碍、抑郁或痴呆等症状。(四) 诊断依据及辅助检查1. 诊断依据(1)中老年发病，缓慢进行性病程。(2) 四项主征(静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍)中至少具备2项，前两项至少具备其中之一，症状不对称。(3) 左旋多巴治疗有效，左旋多巴试验或试验阳性支持原发性PD诊断。(4)患者外肌麻痹、小脑体征、性低、损害和等。PD临床诊断与尸检病理证实符合率为 75%80%。2. 辅助检查1.腰穿CSF (脑脊液)检查多巴胺代谢产物，可见高香草酸降低。2.尿中及其代谢产物即高香草酸亦降低3.

7、脑CT、MRI检查无特殊改变。4.5.PD药物治疗复杂，近年来推出的辅助药物DR激动药、MAO-B抑制剂、儿茶神经电生理学常规描记正常，脑诱发电位可有非特异性异常改变。正电子发射断层扫描（PET）或单光子发射断层扫描（SPECT ）在疾病早期可显示纹状体 DA转运载体（DAT ）功能显着降低、DA递质合成减少和 D2型DA受体活性在早期超敏，后期低敏；对帕金森病早期诊断、鉴别诊断及检测病情进展有一定价值。（五）治疗早期治疗PD早期黑质-纹状体系统存留的 DA神经元可代偿地增加DA合成，推荐采用理疗（、水疗）和体育疗法（关节活动、步行、平衡及语言锻炼、面部操练）等，争取患者家属配合，鼓励患者多主

8、动运动，尽量推迟药物治疗时间。若疾病影响患者日常生活和工作，需药物治疗。2.药物治疗PD目前仍以药物治疗为主，恢复纹状体DA与Ach递质系统平衡，应用抗胆碱能和改善 DA递质功能药物，改善症状，不能阻止病情发展。用药原则：从小剂量幵始，缓慢递增，尽量用较小剂量取得满效；治疗方案个体化，根据患者年龄、症状类型和程度、就业情况、药物价格和经济承受能力等选择药物；不应盲目加用药物，不宜突然停药，需终生服用;酚-氧位-甲基酶（COMT）等，与多巴合用可增强疗效、减轻症状波动、降低复 方多巴剂量，单独使用疗效不，应利弊，适当选择联合用药。（1）抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤明

9、显年龄较轻患者。常用12mg 口服，3次/d ; 口服，3次/d，逐渐增至2030mg/d。其他如、环戊丙醇、等。（2）:促进DA在释放，阻止再摄取，并有抗胆碱能作用，是谷氨酸拮抗药，可能有神经保护作用，可轻度改善少动、强直和震颤等，早期可单独或与安坦合用。起始剂量50mg, 23次/d，1周后增至100mg, 23次/d，般不超过300mg/d，老年人不超过 200mg/d。药效可维持数月至1年。 左旋多巴（L-dopa）及：L-dopa是治疗PD有效药物或金指标。作为DA前体可透过血，被脑 DA能神经元摄取后脱羧变为DA改善症状，对运动减少有特殊疗效。由于 95%以上的L-dopa在外周脱

10、羧成为 DA仅约1%通过BBB进入脑内，为减少外周副作用，增强疗效，多用L-dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂（DCI）按4 : 1制成的复方制剂 （复方L-dopa），用量较 L-dopa减少3/4。3. 治疗立体定向手术治疗PD始于20世纪40年代，近年来随着引导定向技术的发展，利用微电极记录和分析细胞放电特征，可精确定位引起震颤和 肌强直的神经元，达到细胞功能定位，可显着提高手术疗效和安全性。手术 可纠正基底节过高的抑制性输出，适应证为药物治疗失效、不能耐受或出现 运动障碍（异动症）的患者，年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者 效果较好，术后仍需用药物治疗。（六）护理原则病情监测、心理

11、护理、安全护理、用药监测、饮食护理、基础护理、生活护理、康复护理。二病例报告（一）病情1、病例一般资料：床号：65床，姓名：赵杏兰，性别：女，年龄： 48岁,ID : 01853237,民族：壮族，婚姻状况：已婚，地址：广西崇左，医疗类型：自费医疗。2诊断：帕金森病3病程：患者因“四肢震颤、动作迟缓4月余” 2012年1月12日09： 15步行入院，诉四月余前无明显诱因下出现四肢不自主震颤，以右侧明显，静止时明 显，动作迟缓，右手活动不灵，病后曾到当地医院检查头颅 CT未见异常，血脂高,予丹参片等治疗，症状无好转，进行性加重，为进一步治疗入院，入院时，体温C， 脉搏82次/分，呼吸20次/分，

12、血压131/93mmHg患者神志清醒、言语流利，双 侧瞳孔等大等圆，直径，对光反应存在，眼动充分，无眼震，指鼻实验准确，深 浅感觉正常，余共济运动查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力增强，四肢肌力5级，右侧肢体静止性震颤，腱反射（+）,未引出病理征，颈抵抗（-），克氏征（-）0辅助检查：血脂示：高密度脂蛋白胆固醇mmol/l ;尿常规+分析：尿比重，血流变：全血粘度值切变率，红细 胞聚集指数，血象、大便、心电图、胸片未见异常。（二）治疗：改善微循环、抗震颤等对症支持治疗。1静脉用药：参芎葡萄糖注射液200ml/ivd 1/日；+必存30mg/ivd 1/日。

13、2 口服用药：多巴丝肼片（H） tid o（三）护理诊断1. 躯体移动障碍与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位 不稳、随意运动异常有关。2. 自尊紊乱 与震颤等身体形象改变、生活依赖他人有关。3. 知识缺乏缺乏本病相关知识与药物治疗知识。4. 营养不足 低于机体需要量，与饮食减少、震颤所致机体消耗量增加等有关。四）护理措施1. 躯体移动障碍 与黑质病变、锥体外系功能障碍所致震颤、肌强直、体位 不稳、随意运动异常有关。1）护理目标病人能最大限度地保持运动功能，能自主且安全地移动躯体；能独立或他人帮助下满足生活需要，生活自理能力增强。2）护理措施 生活护理 加强巡视，主动了解病人的需

14、要，既要指导和鼓励其自我护理，做自己力所能及的事情，又要适当协助病人。将日常用品和 呼叫器置于病人健侧随手可及处，以方便其随时取用，指导和协助病人洗漱、进 食、如厕、穿脱衣服及搞好个人卫生；保持床单元整洁、干燥；帮助定时翻身、 拍背，饭后漱口，保持口腔清洁；指导病人学会配合和使用便器保持大小便通畅地面要保持和会阴部清洁，要注意动作轻柔，勿拖拉和用力过猛。安全护理 平整、干燥，防湿、防滑，去除其他障碍物，呼叫器置于床头病人随手可及处； 穿着防滑的软橡胶底鞋；行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过，同时避免突运动护理 告诉病然呼唤病人，以免分散其注意力；行走不稳时，选用三角手杖等合适的辅助工具， 并

15、有人陪伴，防止受伤，在病床上时，要立床栏予保护。人运动锻炼的目的在于预防和推迟关节强直与肢体挛缩；与病人、家属共同制定 切实可行的具体锻炼计划。尽量参与各种形式的活动，如散步、太极拳、床旁体 操等，注意保持身体和各关节的活动强度与最大活动范围。手部的锻炼：其手部 关节众多，容易受肌肉僵直的影响。经常伸直掌指关节，展平手掌，可以用 一只手抓住另一只手的手指向手背方向搬压，防止掌指关节畸形；还可以将手心放在桌面上，尽量使手指接触桌面，反复练习手指分开和合并的动作。为防止手指关节的畸形，可反复练习握拳和伸指的动作。下肢的锻炼：双腿稍 分开站立，双膝微屈，向下弯腰，双手尽量触地。左手扶墙，右手抓住右脚

16、向后拉维持数秒钟，然后换对侧下肢重复。“印度式盘坐'：双脚掌相对，将膝部靠向地板，维持并重复。双脚呈“V'型坐下，头先后分别靠向右腿、双脚之间和左腿，每个位置维持 5-10 秒钟。步态锻炼：大多数病人都有步态 障碍，轻者表现为拖步，走路抬不起脚，同时上肢不摆臂，没有协同动作； 严重者表现为小碎步前冲、转弯和过门坎困难。故步行时思想要放松，双眼直视前方，身体直立，起步时足尖要尽量抬高，先足跟着地再足尖着地，跨步要尽量慢而大，两上肢尽量在行走时作前后摆动。其关键是要抬高脚和跨步要大。 ）转弯时，不要碎步移动，否则会失去平衡；护士及家属在协助病人 行走时，不要强行拉着病人走；在起步和

17、行走中，病人感到脚步迈不开，脚 就象粘在地上（僵冻现象）时，可告诉其首先将足跟着地，全身直立站好，10-15 公分的障碍在获得平衡之后，再开始步行，必须切记行走时先以足跟着地，足趾背屈， 然后足尖着地。也可在脚的前方每一步的位置摆放一块高 物，做脚跨越障碍物的行走锻炼。平衡运动的锻炼：该病人表现出姿势反射的 障碍，行走时快步前冲， 遇到障碍物或病人突然停步的时容易跌倒，通过平衡锻 炼能改善这种症状。如双足分开 25-30 公分，向左右、前后移动重心，并保 持平衡，躯干和骨盆左右旋转，并使上肢随之进行大的摆动，对平衡姿势、 缓解肌张力有良好的作用。2. 自尊紊乱 与震颤等身体形象改变、生活依赖他

18、人有关。1）护理目标 病人能够主动表达自己的感受，并积极实现自我价值。在护理过程中，2）护理措施 心理护理 首先应建立良好的护理关系对病人要有爱心，要关心、体贴、爱护、理解病人，取得病人的信任。鼓励病人 表达并注意倾听其心理感受，与病人讨论身体健康状态改变对自身的影响，鼓励 病人及其家属正确面对疾病，努力提供一切可能的支持系统，纠正错误观念，提 供正确信息。教会病人必要的自我护理方法，努力提高自我护理能力，提高生活 质量。如在对患者进行治疗护理时，使用鼓励性语言，耐心、细心的多与其交流， 随时了解其心理活动，满足其合理要求，鼓励其战胜疾病的信心。自我修饰指 导 指导病人保持着装整洁和自我形象的

19、尽量完美，必要时提供隐蔽的环境，尤 其是协助饮食、起居、排泄等生活护理时。3）评价 病人注意有关自我认知、自我评价的语言，感受被爱及被尊重。3. 知识缺乏 缺乏本病相关知识与药物治疗知识。1）护理目标病人及家属能掌握或熟悉或了解疾病的病因、常见症状、预防、药物作用等知识。2）护理措施 疾病知识指导 详细告诉病人本病的病因、发病机制、常见症状、预防、治疗知识及自我护理方法。帮助病人了解本病治疗与预后的关 系，既要消除其紧张恐惧心理，又要强调本病的危害性，帮助病人寻找和去除自 身的危险因素，积极治疗相关疾病，改变不良生活方式，建立良好的生活习惯。用药指导 告诉病人本病需要长期或终身服药治疗， 让其了解常用的药物种类、 用法、服药注意事项、疗效和不良反应的观察与处理。如服药过程中要仔细观察 震颤、肌强直和其他运动功能的改善程度，观察病人的起坐、走路及姿势改善情 况等。同时，严密观察病情变化，观察药物效果及副反应：注意左旋多巴应用过 程中的“开 -关现象”和“剂末现象”，对药物的更换及剂量的调整提供临床依据。如左旋多巴