北京大学人民医院余兵

1、北京大学人民医院余兵作者: 日期:感染性疾病的药物治疗（二）北京大学人民医院余兵中国康复研究中心北京博爱医院付光写在课前的话急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、急性膀胱炎、肾盂肾炎是临床上的常见病。本课件详细介绍了他们各自的定义，致病因素，药物治疗方法以及注意事项，旨在为临 床上起一定的指导作用。、急性气管支气管炎的药物治疗和注意事项（一）概述急性支气管炎是常见的呼吸道疾病。它是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致气管支气管黏膜炎症；感染以病毒感染最为常见，包括腺病毒、流感病毒等，在病毒感染 基础上可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起急性气管支气管炎的理化因素诸如冷空气、 粉尘、刺激气

2、体；过敏物质包括各种微生物、蛋白质、药物等。急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各种年龄人群都可发生。（二）药物治疗1对症治疗急性支气管炎最突出的表现是咳嗽，咳嗽可用喷托维林（咳必清）（25 mg，每日3次）或复方甘草（10 ml ，每日3次）；支气管炎另外一个突出症状是咳痰，祛痰可口服溴己新（必嗽平）（816 mg）或氨溴索（沐舒坦）（30 mg），每日3次；有支气管痉挛者可加用氨茶碱口服（0.1 g ，每日3次）；发热过高者可用解热镇痛药。2合并细菌感染者适当应用抗菌药物，一般选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾,克拉维酸是酶抑制剂， 阿莫西林与酶抑制剂联合起来治疗效果更好，很少产

3、生耐药。且对耐药菌也有效。另外可选择头孢类的药物，头孢氨苄（先锋4 ）、头孢呋辛和头孢克洛；如果3对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。（三）注意事项1急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物，多以对症治疗为主。2 反复发生者，需要寻找原因或参加体育锻炼以增强体质。下列描述不正确的是（）A. 急性支气管炎最突出的表现是咳嗽，咳嗽可用喷托维林B. 急性气管支气管炎常规需要应用抗菌药物C. 急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各种年龄人群都可发生D. 急性支气管炎感染以病毒感染最为常见正确答案：D解析：急性气管支气管炎大多不需要应用抗菌药物，多以对症治疗为主。慢性支气管炎急性

4、加重的药物治疗和注意事项是怎样的?思考二、慢性支气管炎急性加重的药物治疗和注意事项（一）概述慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症，是多种致病因素共同导致的后果；慢性支气管炎是我国常见病多发病，特别在老年人发病率更高。慢性支 气管炎除了常年咳嗽咳痰外，在气候变化、理化因素刺激、感染等情况下，病情可以加重,即所谓慢性支气管炎急性加重。如咳嗽较以前剧烈，痰量增多，白痰变成黄痰变成脓痰。反复急性加重可加重患者呼吸道损害，逐步导致阻塞性肺病、肺心病等。（二）药物治疗1对症治疗慢性支气管炎最常见的症状咳嗽、咳痰、喘息，咳嗽可用喷托维林（25 mg，每日3次）或复方甘草（10 ml

5、,每日3次），祛痰可口服溴己新（816 mg）或氨溴索（30 mg）,每日3次；咳嗽有喘息者可口服氨茶碱（0.1 g ，每日3次）或沙丁胺醇（24 mg , 每日3次）。2合并细菌感染者适当应用抗菌药物，抗菌药物在慢性支气管炎急性加重中是非常重 要的治疗，一般选用阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸钾、头孢氨苄、阿奇霉素等口服；但是需要注意，慢性支气管炎和急性支气管炎感染的细菌谱不同，它可能会出现阴性杆菌的感染,或出现较重的感染，选用的抗生素的力度要加强，重症患者可用头孢曲松、左氧氟沙星静脉 滴注治疗。3对有明显诱因者，需要加以去除，如粉尘、有害气体防护。（三）注意事项1 细菌感染只是慢性支气管炎急性

6、加重的原因之一，不能单纯依赖抗菌药物治疗。一 定要分析诱因有的放矢的治疗。2.针对急性加重原因采取相应预防措施，如体育锻炼、呼吸、耐寒能力锻炼，对减少 急性加重有益。三、膀胱炎的药物治疗和注意事项（一）概述1.定义泌尿系感染又称尿路感染，是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的 总称。尿路感染占社区感染的第 2位，女性发病率远高于男性。 约有10%的女性每年会发生一次尿路感染，第一次发生尿路感染后有超过25%的女性患者在6个月内会再次发生感7 / 10染，约有60%的女性一生中至少发生一次尿路感染。尿路感染按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染最常见的是膀胱炎，上尿路感染

7、最常见的是肾盂肾炎。膀胱炎可以分为急性膀胱炎、慢性膀胱炎和复发性膀胱炎，复发性膀胱炎每次发作的临床表现和治疗与急性膀胱炎相同。2.急性膀胱炎特点般发病突然，女性患者发病多与性活动有关。临床表现为尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感。尿频程度不一，严重者数分钟排尿一次或有急迫性尿失禁。尿混浊、尿液中有白细胞，常见终末血尿，有时为全程血尿，甚至有血块排出。般无全身症状，体温正常或仅有低热。急性膀胱炎主要的病原菌主要为大肠埃希菌、腐生葡萄球菌,偶见奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌属、肠杆菌属、枸橼酸菌属及肠球菌属等。下列描述不正确的是（）A.急性膀胱炎一般发病突然B.急性膀胱炎全身症状较重C.急性膀胱炎临床表现为

8、尿频、尿急、尿痛、尿道烧灼感D.急性膀胱炎主要的病原菌主要为大肠埃希菌、 腐生葡萄球菌正确答案：B解析：急性膀胱炎一般无全身症状，体温正常或仅有低热。3.慢性膀胱炎特点膀胱刺激症状反复发作或持续存在，但症状较急性发作时轻微，常伴耻骨上膀胱区或会阴部不适，膀胱充盈时疼痛较明显，尿中有少量或中等量白细胞和/或红细胞。4 复发性膀胱炎可分为再感染和复发。复发性膀胱炎与尿路畸形、结石、膀胱反流、糖尿病、雌激素水平低下等有关。再感染表明尿路防御感染的能力差，而不是因为治疗失败， 可考虑用低剂用最大量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。复发患者应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物, 允许剂量治疗6周，如不奏效，可考

9、虑延长疗程或改用注射用药。（二）药物治疗1急性膀胱炎急性膀胱炎症状明显者需要适当休息，多饮水，保持充足的尿量。可采用短程抗菌药物疗法。短程疗法分为单剂疗法和3日疗法两种方式。国内有学者报道，对首次发生下尿路感染者，给予单剂疗法，而对有多次发作史者，给予3日疗法，后者可降低尿路感染的13 / 10再发率。急性膀胱炎抗菌治疗一般口服3天下列药物之一即可： 复方磺胺甲噁唑（2片，每日2次）；诺氟沙星（0.2 g ，每日2次）；呋喃妥因（0.1 g ，每日3次）。绝大多数急性膀胱炎患者经单剂疗法或3日疗法治疗后，尿菌可转阴，但必须于治疗后复查。治疗期间多饮水，口服碳酸氢钠或枸橼酸钾碱化尿液，并可用黄酮

10、哌酯盐或抗胆碱能 类药物，以缓解膀胱痉挛，减轻膀胱刺激症状。对绝经前非妊娠妇女急性单纯性膀胱炎的治疗推荐采用短程抗菌药物疗法中的3日疗法。对绝经后女性急性单纯性膀胱炎的治疗可以 考虑加用雌激素，但应在妇科医师的指导下应用。2 慢性膀胱炎的治疗慢性膀胱炎病程较长，易反复发作，应在尿细菌培养和药敏试验的基础上选用有效的抗菌药物进行治疗。抗菌药物一定要足量、足疗程使用。为防止耐药菌株的产生，可交替使 用23种抗菌药物，应用2周以上或更长时间。对久治不愈或反复发作者，应在感染控 制后行全面的泌尿系检查，以除外复杂性尿路感染。3 复发性膀胱炎分为再感染和复发。再感染表明尿路防御感染的能力差，而不是因为治

11、疗失败，可考虑用低剂量长疗程抑菌疗法作预防性治疗。在每晚睡前或性交排尿后，可口服阿莫西林/克拉维酸钾片625 mg , 口服，每日3次；复发频率过高患者，可采用每晚睡前口服一次上述药物预防复发。复发6周，如不奏效，可考虑延应根据药敏试验结果选择敏感抗菌药物，用最大允许剂量治疗 长疗程或改用注射用药。（三）注意事项1复发性膀胱炎患者需要积极寻找复发原因，积极治疗相关基础疾病。对上述治疗无效者，需要进行尿培养，根据细菌种类与药物敏感性选择药物。治疗前的中段尿标本培养是 诊断尿路感染最可靠的指标。2女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和可

12、以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别, 盆腔炎。3对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者,应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。4青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别,中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。5.具体的药物应用方面复方磺胺甲噁唑可有肾脏损害，服用期间应多饮水，保持充足尿量。禁用于孕妇、哺乳期妇女、重度肝肾损害患者、巨幼红细胞性贫血患者、新生儿、个月以下婴儿。应用超过 1周以上，应同时给予 B族维生素以预防其缺乏。6 诺氟沙星禁用于孕妇、哺乳期妇女、重度肝肾损害患者、有癫痫病史者、18岁以下的青少年及小儿。诺氟沙星与呋喃

13、妥因有拮抗作用，不推荐联合应用。2思考肾盂肾炎的定义，临床特点，药物治疗和注意事项是怎样的?四、肾盂肾炎的药物治疗和注意事项（一）概述肾盂肾炎是指肾盂、肾盏以及肾实质的感染，根据临床表现与病程分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂。急性肾盂肾炎的病原菌中也以大肠埃希菌为主，占80%以上，其它为奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌和腐生葡萄球菌等。急性肾盂肾炎的临床特点有：泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难，患侧或双侧腰部胀痛，肋脊角有明显的压痛或叩击痛等；全身症状：寒战、高热，体温可上升到39 C以上，伴有头痛、恶心呕吐、食欲不振等，常伴血白细胞计数升高和血沉增快。肾区检查，急性肾盂肾炎患者可有腰部

14、胀痛，肋脊角明显压痛或叩击痛，特异性较高。慢性肾盂肾炎急性发作的处理与急性肾盂肾炎相似。肾盂肾炎是我国肾功能衰竭常见原因，多见于女性，尤其在育龄期妇女常见；特别在肾脏结构异常、结石、膀胱输尿管反流等人群发生率高。肾盂肾炎绝大部分由细菌感染而致,常见病原菌为大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、肠球菌等。肾盂肾炎可单侧或双侧肾脏受累。（二）药物治疗急性肾盂肾炎常累及肾间质，有发生菌血症的危险性，应选用在尿液及血液中均有较高浓度的抗菌药物。对发热超过38.5 C、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以胃肠外给药（静脉滴注或肌肉射），在退热72小时后，再改用口服抗菌药

15、物。其治疗原则是：控制或预防全身脓毒症的发生;消灭侵入的致病菌；预防再发。1急性肾盂肾炎的一般治疗患者应多饮水、勤排尿，适当休息。2急性肾盂肾炎抗菌治疗急性肾盂肾炎可选择环丙沙星（0.5 g ,每日2次）或左氧氟沙星（0.5 g ,每日1次）口服。严重者可选择头孢呋辛（1.5次）或阿莫西林/克拉维酸钾（625 mg，每日3g ,每12小时1次）或头孢曲松（1 g ，每日1次）静脉滴注；疗程12周。-慢性肾盂肾炎可选择上述药物，但疗程应为46周以彻底杀死肾组织内细菌。（三）注意事项1肾盂肾炎抗菌治疗最好参考细菌培养结果。肾盂、肾炎需要注意与其他泌尿系统疾 病相鉴别，如肾结核、肾小球肾炎、前列腺炎等。对于肾盂肾炎的诱发因素，如结石、尿路 梗阻、糖尿病等，需要积极治疗。2单纯性尿路感染一般不需要作影像学检查。当治疗效果不理想时，可考虑行腹部平片、静脉尿路造影、B超或CT等，以发现可能存在的尿路解剖结构或功能异常。以下情况应考虑行静脉尿路造影：再发性尿路感染；疑为复杂性尿路感染；少见的细 菌感染；妊娠期曾有无症状性细菌尿或尿路感染者；感染持续存在。大剂量使用头孢呋辛时,3.头孢呋辛与氨基糖苷类抗生素不能