颈椎病病程记录

1、精品文档画中市鹤峰医院住院记录姓名：出生地：年龄：29岁单位：性别：女性常住地址：蜡况：已焙入院时间：2006年11月14日10: 40AM民族：汉病史采集时间：200W11月14日11: 30AM职业：职员病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当 时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及 舌头麻木，故于200阿11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检 查，以 颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻 木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦

2、无潮热盗汗症状，纳食可，二 便调，夜间休息可。既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史， 否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖， 性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉 尘、放射性物质及传染病接触史。过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常， 无痛经、崩、漏史，无带下病史。焙育史：适龄结焙，孕0产0,爱人体健。家族史：父母均健康，否认有家

3、族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。体格检查T: 36.6 C P : 78次/分 R : 19次/分 BP : 115/78mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入 病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及月中大，舌质淡红， 苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无痔月中， 耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不月中大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无月中大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一 致，双肺呼吸音消，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，

4、肝脾未触及，莫菲氏征（-）,麦氏 点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科， 前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压 试验（+）,臂丛神经牵拉试验：左（+）,右（一），加强试验：左（+）,右（一）, 余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查：我院2006年11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。初步诊断：中医诊断：眩晕气血亏虚西医诊断：颈椎病混合型住院医师:主治医师:鹤峰医院首次病程记录2006-11-14 10: 40A

5、m患者 ，女性，29岁，因头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”，门诊于2006 年11月14日10: 40Am以 颈椎病”收住我科。患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引 起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木， 故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及 X线检查，以 颈 椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前 无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，纳食可，二便调，夜间 休息可。既往体健，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史，否认有药物，食物及花 粉过敏史。体格检查T: 36.6 C P

6、: 78次/分R : 19次/分 BP : 115/78MMHG神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入 病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及月中大，舌质淡红， 苔薄白，脉弦。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无痔月中， 耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。唇红，咽无充血，扁桃体不月中大。颈软 无抵抗，气管居中，甲状腺无月中大，未见颈静脉怒张。胸廓对称，呼吸动度一 致，双肺呼吸音消，未闻及干、湿性罗音。心界不正常，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾未触及，莫菲氏征（-）,麦氏 点无压痛，腹部无压痛、反跳痛及肌紧张

7、，双肾无叩痛，脊柱、四肢见专科， 前后二阴未查，排泄物刻下未见，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未 引出。专科情况：脊柱外观正常，无明显侧弯及后凸畸形。颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试 验（十）,臂丛神经牵拉试验：左（+）,右（一），加强试验：左（+）,右（一）， 余肢外观正常无明显畸形，活动灵活。辅助检查：我院200W11月10日X线片示：颈椎骨质未见明显异常。其余相关辅助检查单已开出，待回报。中医辨病辩证依据与鉴别诊断：患者张晓明，女性，29岁，因 头痛，头晕伴左上肢麻木一周余”收住。入 院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、 流涕、咽痛等症，亦无，潮热盗汗

8、，纳食可，二便调，夜间休息可。既往体质 较弱，月经量多。舌质淡红，苔薄白，脉沉细，四诊合参，本病当属祖国医学 眩 晕”范畴，患者因素体单薄，后天调摄不足，脾为后天之本，主运化，气血生化之源，脾虚则气血亏虚，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，故而出现头痛，头晕症状，气血亏虚，不能濡养四肢筋脉、肌肉，故而出现左上肢麻木。脾虚， 血失所统，故见月经量多。故本病应辨为气血亏虚之症，而舌质淡红，苔薄白， 脉沉细均为气血亏虚之象。病位在清窍，病性属虚。中医鉴别诊断：本病应与头痛相鉴别， 眩晕常见伴有头痛，其主次轻重临 床当加以区别。一般而言，头晕以头昏眼花为主，而头痛则以头部疼痛为主要 症状，在病因上，眩晕

9、以内伤为主，头痛则涉及外感、内伤两个方面，在病机 性质上，头痛以实证多见，头晕以虚证多见，可以鉴别。西医诊断依据与鉴别诊断：1 .头晕头痛伴左上肢麻木一周2 .颈椎无明显压痛，椎间孔挤压试验（+）,臂丛神经牵拉试验：左（+）, 右（一），加强试验：左（+）,右（一）。3 .我院殿片提示：颈椎骨质未见明显异常。本病应与颈部软组织损伤相鉴别，二者均为颈部疾患，但后者有外伤史， 有颈部疼痛及颈部活动受限，但无头痛头晕及上肢麻木，二者可从病史、体征 给予鉴别。初步诊断：中医诊断：眩晕气血亏虚西医诊断：颈椎病混合型治疗计划：1 .骨科护理常规，二级护理2 .普食3 . 0.9%生理盐水250ml加血塞通

10、15ml静点，每日1次0.5%葡萄糖 250ml加瑞智宁40ml静点，每日1次4 .中医手法治疗 3次/日5 .积极完善相关检查6 .辩证调护：畅情志，保暖。住院医师：间中鹤峰医院病程记录2006-11-15 10:20Am患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自调，夜间休息可，自 诉头痛，头晕伴左上肢麻木，余无其他不适.治疗以营养神经、颈椎床头牵引、 益气养血、中医手法治疗”综合治疗方案。，续观。记录2006-11-16 10Am患者入院第三日，患者一般情况尚好，生命体征平稳，纳食佳，二便自 调，夜间休息可。自诉头痛症状已缓解，头晕无明改善，左上肢麻木较前减轻, 余无其他不适、继续观擦治疗记录。2006-11-17 10Am今日查房