另类心电图学讲义9--ST段分析报告

1、实用文档（五）ST段分析ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。1 ST段定义及相关知识ST®（ ST segment）指QR波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分 与T波常分界不清。单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓 慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。测量ST段抬高或压低应在QR终点后60-80ms,即全部心肌纤维去极化完成， 基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QR波起点（C波起点）为参

2、照点测量。ST段正常时间是0.05-0.12秒，心率越快，ST段越短；ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时 ST段呈水平型、下斜型或低垂型 压低等。2正常ST段正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连, 其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段可略有压低， 但不能达到0.05mV, ST段抬高w 0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。 图3-118正常ST段心电图界不清。本图由于心率较快，时限一般小于0.08秒；ST段抬高与压低情

3、况是：aVR导联略下斜型压低0.1mV,lll导联也下斜压低0.06mV, V2、V3导ST段上斜 抬高达0.3mV, V4导联略斜上型抬高0.125mV总的来看还是属于正常的。正常ST段ST段水平型压低v 0.05mV, ST段抬高w 0.1mV,但V1-V3导联R波电 压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图基本上还在T范围以内。但是严格起 来，aVF与III导下斜压低超过0.05mV, V4-V6导联ST段向上抬高达到0.125mV, 属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到0.075mV左 右，不超过0.1mV还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因

4、之一。aVR导 联的T波倒置，ST段压低也常在0.1mV以内，属于正常；在V4-V6般不应高于 0.1mV,但早复征时V4-V6可抬高达到0.2mV或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅 0.125mV,也属于正常。如何测量ST段抬高？基点算哪里？这个问题也要明确！以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不 管是上斜型还是下斜型都如此。上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点？ 一般上斜型与近水平 型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后0.08-0.06秒处，ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够 0.08秒，所以要在0.06秒或 更短处测量，否则就测

5、量到T波升支不属于ST段范围了。凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘(上缘对上缘)。3 异常ST段正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段水平型压低V 0. 05mV ST段抬高w 0.1mV,但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高 0.1-0. 3mV凡超过上述正常范围的 ST段就属于异常。这个标准时我们经常使用的。目前国际上对这个标准又有不同的看法， 下面 就是(AHQACCfZHRS 2009心电图标准化与解析解读，美国心脏病学会 (A CC)。美国心脏协会(AHA)、美国心律学会(HRS)发布：ST段改变的阈值 男性：V2及V3导联J点抬高在40岁不应

6、超过0. 2 mV其它导联不超过 0. 1 mV)， <40岁不应超过0. 25 mV-以往部分书本 V2及V3导联J点抬高不应超过0. 3 mV左胸导联不超过0.2mA 女性：V2 及V3,导联J点抬高不应超过0. 15 mV其它导联不应超过0. 1 mV不论 男性与女性，V 3与V 6导联J点抬高不应超过0. 05 mV 30岁以下男性V3R与 V4 R导联J点抬高不应超过0. 1 mV7到V9导联J点抬高不应超过0. 05 mV所有人群，不论年龄大小，J点压低在V2及V3导联不应超过一 0. 05 mV 在其它导联不应超过一 0. 1 mV协调的ST段改变：QRS波以正向波为主的导

7、联 ST段抬高0. 1 rnV，以 S波为主的导联(V1V3 )ST段压低0. 1 mV。出现在V1V 3导联盯段压低 的诊断特异度较高，但灵敏度较差。不协调的 ST段改变：QRS波以负向波为 主的导联，ST段抬高0. 05 mV。但特异度及灵敏度都较差。这份资料所定的标准与目前我们由于的标准有一定的差别，值得大家结合 实际去理解与运用。早期复极综合征好像就不适合这个标准。下面就同大家一起讨论心电图的 ST段正常与各种异常改变的心电图特征及 临床意义。一般ST段异常改变分ST段平直延长、ST段抬高与ST段压低3种情况。1)ST段平直延长上面已经讲过正常ST段时限多在0.12s以内，一般不超过0

8、.14s，女口 ST 段呈平直部分时限大于等于 0.14秒，称ST段平直延长。图3-119 ST 段平直延长心电图多个导联（一般指R波为主导联）的ST段在水平线上平直延长部分0.14s 称ST段平直延长。本图几乎所有导联的ST段都平直延长，平直延长部分时限在 0.20-0.24S 之间。图3-120典型低钾、低钙所致显著 ST段平直延长图检SSJR2(B6-J-31带耍爲些确认.II>. 1-01530豊簪姓总一-蕃圭凡-心癩ii翌S-on划十iwnHg10m/mV 25m/s iA：(H50 d) 35Hz盘負。皿査瞬 gzjiI -II -III-aVR-aVLaVF仇-佗 73 -

9、V4 -丫5 -丫6JI,_ 11 ':r：i：,I . J. j. . I . .L. . I. I,I ! !-:|:r:Ir:t:：!:：-：!:l:：-|:r:hr:l: l：-：| -：s：-|：: ：V ：!i：- |： :I :：T：:IJ;塞平直建仁壬坦寸杠 ：i ； I. ：i ：匕 I .1 :、FT7T.1* * * J 二工二一匕二丄2二3, » 4. + 一丄S；| - r ：| ：|1 ： I这份图是新生儿低钙伴低钾血症心电图，呈二度I型房室传导阻滞，各导联ST段平直延长达0.24-0.40S。血钾2.8mmol/L,血钙0.5mmol/L。经治疗

10、后心电 图恢复正常（见下图）。图3-121 典型低钾、低钙所致显著 ST段平直延长治疗后复查图牲迂日堀20«4g W05PMED：2-05IQmx/hV 25mm/s ：5HZI -El T口pVE-aVL-a即馬農医生期iA-労y*占第H未建吉越"tcid frirf! Kg:;还:| 涓汙:小 !|!i：!j!|：丄jLaJLUxJ丄J_ 二"LXL-L 工二工r：«*": r r-rpT-pT-|777j；-7i.|.-.|.7；|n：.;t.r.j7-j-7j-prrj-7-r| . , - p-|. ： |：7|： ： |； ：?|：

11、；|；7；|；：.：l.：.I ：.：.!：.：（：.：；：,：.： ：l.：.n.：.：l.!.：l.：,：L：.L：.l.；.l.；：.i：!；l：!l：.：l：.!：r：.：r：.：| ：!：!：!： 二二零庐4= ；4二:斗二丿；J |一44：°4二二1 二L° -!二二 A ：L；：，匸二主二4：aJ匚：!匚匸!口”心"匚亶口!1口!5口!门工门二门二门!1汽!工：!工：!门：!门工.：.!：二!：这是经治疗后血钾、血钙恢复正常时复查图，该图平直延长的 ST段缩短至 正常，房室传导也消失了。说明原来各导联 ST段平直延长达0.24-0.40S与二 度I型

12、房室传导阻滞是由低钙伴低钾血症所致ST段平直延长意义：临床上可见于低血钙，心肌损害（三基考试答案要求） 平时在其他心律失常或心肌梗死时出现容易被忽略。值得大家注意！F面讲ST段改变另一个现象-ST段压低!2）ST段压低正常ST段水平型压低v 0.05mV,若ST段水平型压低0.05mV就称ST段压 低改变，具有临床意义。ST段压低最常见的有：水平型、近水平型、下斜型或 下垂型、上斜型或单纯J点型压低。图3-122 水平型ST段压低心电图文案大全本图压低的ST段基本符合水平型压低，即 ST段与R波顶点的垂线构成90度角。压低幅度由于心率较快，用Q波起点作为基点测量点，测量到ST段线面,得出的距离

13、就是压低幅度本图II、III、aVF、V3-V6导联均水平型压低0.075m V 0.125mV。注意该图ST段除压低外，还有明显平直延长，时限达0.22秒，提示有低钙 低钾等电解质异常可能，一定要描述，并给予诊断。正常心肌缺血可以有ST段平直延长，但这里延长幅度较大，要多考虑有低钙低钾等电解质异常可能，否 则真的有低钙低钾，得不到及时纠正就很危险！水平型ST段压低又称缺血型ST段压低，是指ST段延长线与R波垂直线的 交角等于90°，即压低的ST段与心电图纸上的横线平行。本图为三通道动态心电图记录到心绞痛时的一段心电图，MV5通道的ST段呈略下斜型压低0.25mV, MaVF呈水平型

14、压低0.1mV。（电脑自动衰减1mV=13mm心绞痛时ST段改变特征是：心绞痛时ST段呈近水平或水平型压低，绞痛过 后恢复正常水平。或原有 ST段压低者，绞痛时出现ST段压低更明显，绞痛过 后恢复绞痛前水平。凭这点，就基本可以确诊冠心病个别绞痛时ST段抬高，绞痛过后恢复正常。这就是所谓变异型心绞痛。无胸痛表现时，记录心电图发现类似 ST段压低还不能肯定就是冠心病，需 要结合临床。图3-124心绞痛的ST段趋势图此ST段趋势图就是前面那份心绞痛时 ST段呈水平型压低图相应的动态心电 图的ST段趋势图。正式讲课前大家进行动态心电图交流时用过的图。某女，60岁，可疑冠心病。平时偶有胸闷胸痛，多次检查

15、心电图正常。戴 动态心电图在慢步走来医院时刚好出现胸痛一次。本图是动态心电图的ST段时趋势图，在10时左右胸痛时心率无明显增快的情况下 ST段呈水平型压低达0. 18毫伏，持续2分钟以上，从而确诊冠心病心绞痛。出现ST段压低！时间有10多分钟图3-125 心绞痛ST段趋势图中ST段压低时间内全览图的一部分。09:560209:58024鬥心为十卡卡枳/門凡鳥凡+林+十臼10:000210:02D210:0402这是截了部分的短时间全览图。全览图与ST段趋势图的ST段压低处时间相 对应！诊断准确！如ST段趋势图见到时有ST段压低，全览图对应时间的实时 图无ST段压低，就属于干扰！发动态报告时一定

16、要校对！图3-126近水平型ST段压低1J. OBs -I冷一卫廈链朮甲型H低S7F吁的绒与交虹Kstlln*4亠X_l_A、 T器T金近水平型ST压低又称近似缺血型压低，是指ST段延长线与R波垂直线的交 角+90°,80°。本图II、III、aVF、V5-V6导联的ST段压低都符合此标准。注意：同一幅图可以有多种 ST改变，这里V2V3导联已经属于上斜型压低。正常近水平型ST段压低在J点后0.08处压低应0.075mV 0.075mV时可 能异常。本图近水平型ST段压低在J点0.08秒处，在II、III、aVF、V5 V6导联 ST段近水平压低0.050.25mV。描述是

17、不能写压低小于多少mV要具体数据！ 如这份图近水平型ST段压低在J点0.08秒处压低幅度均大于0.075mV最 大达到0.25mV。所以描述成II、III、aVF、V5 V6导联ST段近水平压低0.050.25mU本图除有近水平型压低外尚有上斜型 ST段压低（V2V3导联）。上斜型ST 段压低在J点0.08秒处压低大于0.1mV才有意义。图3-127 下斜型ST段压低男大下斜型压低131111071535球平型下斜型压低aVR10 mm/niV(2页：59匝低0. 2mV10 mm/ni叭2页5岛：-： ：!|下斜型压低W6Tn112下斜型ST段压低是指ST段延长线与R波垂直线的交角大于90&

18、#176; , 般伴T 波倒置，如T波正向，即为鱼钩型ST段压低-下面再举例！本图II、III、aVF、V4-V6导联ST段呈典型下斜型压低0.10.2mV,伴T 波倒置，I、V3导联呈水平型压低0.050.15mV 。（喝酒后胸闷记录，次日心 电图正常）我遇到不少喝酒后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日复查心电图正常这样的图可以诊断冠心病吗？听听大家的意见?该患者在喝50度白酒一斤多后胸闷记录心电图呈现出R波为主导联ST段呈明显的下斜型压低，次日正常，佩戴动态心电图喝酒当晚其动态心电图也有同 样压低，但不喝酒，工作爬楼梯心律达到运动试验心率，也无 ST段压低!所以

19、不好定为心绞痛，更不能确定为冠心病，需要再做其他检查。当然 可以考虑冠状动脉痉挛！ 图3-128 鱼钩样ST段压低心电图AJLfeaawsore-斗 9 tctasjoi10iii/nV ESimm/sd) 35HzI -II -III-aVR-aVL-aVF屮 fnnElgVI -V2 -V3 -74-VE-V6J1一 '.li .« .1.171J后0U8s当T波正向时ST段呈凹面向上，弓背向下压低，其R波降支、ST段及T波 升支构成类似鱼钩形态，称鱼钩样 ST段压低鱼钩样ST段压低常见于使用洋地黄后的 ST段改变（洋地黄作用）及心肌缺 血患者。本图R波为主的导联ST段均

20、呈鱼钩样压低0.10.2mV,是一般高血压 患者，没有使用洋地黄！图3-129 上斜型ST段压低心电图上斜型ST段压低：也称单纯J点型压低。上斜型ST段压低是指ST段延长 线与R波垂直线的交角小于80°。如上图的V3V4导联的ST段压低形态。上斜型ST段压低一般仅见于心动过速。此时， P-R段呈下斜型，J点比Q 波起点较明显降低。通常压低 0.1mV左右。但一般J点后0.08s处压低不应大 于0.1mV。女口 J点后0.08s处压低>0.1mV或QX/QT>50% 即有参考意义。上面的这份胸导联心电图 V4 V5导联ST段呈上斜型压低，J点处压低达0. 2mV J点后0.

21、08s处V4压低小于O.lmV, V5压低约O.lmV。V6导联为水平 型压低约0.1mV。所以要考虑是异常，报告 ST段改变。这份图提示做完6个胸导联的意义。如果仅做 V1V3V5导联的话，就无法 看到V6导联的水平型压低的情况。图3-130 上斜型ST段压低的鉴别上黑型計段鉴别要点示童图J点在P-R段延长线上方我以軋带P-R段刘出的挞物銭上 或上方均属于正常*其次o-x/o-t<so»J£于正常*这份图P-R段呈明显下斜型，解释 QX/QT比较清楚！判断ST段上斜型压低有无临床意义有几种：1）划ST段延长线,如果J点在 左上方无意义，在其右下方有意义；2）下斜型P

22、-R段呈弧形，按此弧形划出其抛 物线，J点在其下方大于0.05mV有意义；3）；相邻Q波起点连线，该线与T波 交点叫X点，其QX/QT大于50%有意义，小于无意义。好像现在的心电图机记录出的心电图，很少有这样的图形，不知是何因！ 图3-131 ST 段弓背型压低心电图B Emm加戦顶:;逅TbpmaVLI I 8 I I本图是肥厚性心肌病患者的心电图,符合弓背向上型ST段压低比较少见 弓背向上型ST段压低。IIAAA巧背向上型下斛型3茫V3导谁呈弓背向上型ST段二低图3-132弓背向上型及下斜型ST段压低检査日期：2007- 5-31上午9:46需要医生确认+ID：2-03S45患看姓容：男囲

23、舉cm床翊*/*f iltor： (H50 d) 35th;ii -111却卜87许幻 书V3 -腹 一vs T6这份图也是肥厚性心肌病患者的心电图。ST段压低，既有水平型（I导联）、 弓背向上型（V3导联）、近水平型（V2导联）及下斜型ST段压低等多种形态。ST段压低就讲这些，下面讲 ST段抬高！3）ST段抬高ST段抬高一般常见的有：上斜型、弓背型、近水平型、凹面向上型及下斜 型五种。其他的比较少见！图3-133 ST段弓背型抬高检查 S 1:3006-1- ? JIAM-f :畀畛伽“屮肿HglOun/mV 25nn/s :1' TT -IIIpVR-aYL-aVF 化-叽吒裁.甲

24、L -丫2 -93 -肌 T5 T6；J!J!J!J!J!ST段弓背型抬高就是抬高的ST段呈弓背向上，凹面向下型，是急性心肌梗 死演变过程出现的一个最有特征性心肌梗死的心电图改变。一般出现在急性心 肌梗死的第三、四天！本图为急性心肌梗死第三天，胸导联、右胸导联、下壁导联及I导联的QR S波均呈QS型，其中 V V6导联呈典型的弓背型向上抬高 0. 2 0 0. 3 5 mV 同时伴轻度T波倒置。图3-134 ST 段近水平型抬高：ST段近水平型抬高通常是急性心肌梗死演变过程观察到的一个过渡型。所谓ST段近水平抬高与近水平型压低形态相似，其ST段延长线与R波的垂线构成的夹角在80-90度之间。本

25、图是患者梗死后第四天记录的心电图，V2-V3导联呈典型的近水平型抬高 0.3-0.4mV 0 V4V5则呈凹面抬高0.3-0.1mV。我的留图中近水平型抬高比弓背抬高多见！图3-135 上斜型ST段抬高心电图I上料塑上抖型抬鶴J上曲圣治蓦卞i L JV3IIIU4聖LQ jnjw'niVl'STf： T上斜型ST段抬高，同样与上斜型ST段压低一样，是其ST段延长线与R波 垂线的夹角小于80度。正常人ST段抬高小于0.1mV, V1-V3导联可达0.10. 3mV如果超出此水平就属于不正常。本图V1-V6导联ST段上斜型抬高0.151.4mV, I、aVL上斜抬高0.15mV。

26、其中V2-V4导联ST段呈显著上斜抬高达1.0-1.4mV。显著上斜型ST段抬高，伴巨大T波（T波高耸）或R波递减或递增不足时 要考虑超急性心肌梗死，偶尔可见于变异性心绞痛。这是典型的超急性心肌梗 死的心电图！图3-136 下斜型ST段抬高1撤杳日期= 2006-上¥ 9:22需要医生确认=W：2-CQ730.嚳者姓名：男血岁*«m *膿 */*本图为Brugada波心电图。V1V2导联的ST段呈典型的下斜型抬高。像 V1 导联ST段还略向左上隆起，所以有的作者又称之为穹窿样ST段抬高。Brugada波，有时也称右胸导联早期复极综合征。其下斜型ST段抬高，易与急性前间壁心肌

27、梗死混淆。 其区别点是：Brugada波只在常规导联V1-V3导联 出现，R波电压正常，无对应面压低，无心肌梗死的演变过程，一般无明显胸痛 的临床表现。心肌梗死胸痛症状明显，多有对应面ST段压低，R波丢失，并有演变过程。图3-137 下斜型ST段抬高2kwam生番认.ED J-0O529-星三钛复査国A ?*Kcm 他 TTmnHqi10rm/kV 25nx/s lR: (H50 d)100HzI -11 -III-aVR-aVL-aVFJ1AAJIAnVI -V2 -V3 -Vi -V5 -V6二:-" X.:.:.此图为急性前间壁+前壁心肌梗死的心电图。V1-V5导联ST段呈典型

28、下斜型 或穹窿样ST段抬高，其J点处抬高幅度0.351.5mV, ST段与T波构成弓背向 上的单向曲线。这个急性心肌梗死的下斜型ST段抬高与Brugada波不同的是：ST段与T波 构成弓背向上的单向曲线，而 Brugada波均能看清楚倒置或正向的T波，且局 限在V1-V3导联。心肌梗死出现下斜形ST段抬高相对少见些。这可能就是所谓巨R型ST段抬 咼了。该患者有典型心梗、休克表现，心肌酶异常，由于家属经济问题，复查2次心电图后放弃治疗。图3-138 下斜型ST段抬高3.I LL*1- *Tf ''': - ll I - J I f . J . 匚十;I，”二卡;4-| I

29、I”；=.上一WV朗"si T 一购V卜v J! *、；I- | -4* P JJH _ 1 ” jLm BM < 11 ! M! S_,S11 一“ nI I r-gIShW'ilHM- iTSCE*?pir-i+fTJrflI K|i*?T I-FSIF'F*Li：33I2S=IEEi! MSIi" ：- "这是典型Brugada波36导联心电图Brugada波还要注意与完全性右束支阻滞心电图鉴别。Brugada波常规导联局限于V1-V3导联。而在上一、二肋间类终末 R'可以扩展到V4,甚至V5导 联。一般V1-V3导联电压最高，

30、特别上一肋间 V2导联，低一肋见与右胸导联终 末“R'”不明显。偶见SI、SV5及RaVR稍宽钝，也就是合并不完全性右束支阻 滞。但一般书本上把Brugada波描述成右束支阻滞图形，我以为是不对的。ST段凹面向上型抬高与早期复极综合征ST段凹面向上型抬高是指抬高的ST段呈弓背向下、凹面向上。ST段凹面向上型抬高主要见于急性心肌梗死、急 性心包炎及早期复极综合征。下面顺便介绍早期复极综合征。4）早期复极综合征的ST段抬高早期复极综合征是一种常见的变异。约占健康人1.0%-6.1%，以男性，特别是黑人男性多见。目前对其发生机理还不是很明确，有学者认为是心室全部去 极化之前，部分区域的心肌提

31、前开始复极，产生的向前下偏左的向量，故在心 电图上表现为相应导联的ST段抬高。也有学者认为是心室基底部某处最后除极 产生的终末向量所形成。正常人心室基底部某处最后除极产生的终末向量是指向左上方，偏前程度 小，所以V1-V3导联呈rS型，如果其终末向量指向左上方偏前（指向左前上）， 就表现为V1-V3导联有J波及ST段凹面抬高，如果合并局部传导延缓就会出现 大J波，类似Brugada波。如果其终末向量指向左前下，就表现为V4-V6导联与II、山、aVF导联出现J波及ST段凹面抬高。早在1986年苏联学者Ckopo6 agTbi访 就将胸导联J波分为川型，第I 型就是主要出现在 V1M导联上的，第II型就是主要出现在 V4-V6导联上的J 波。第III型就是整个胸导联都出现有 J波。这里说的J波，实际就是早复征的J波。从我的观察发现，J波实际就是室 上嵴等心室基底处最后除极产生的终末向量。不同的分型就是由这个终末向量 的方位所确定。I型是终末向量指向左前上所致，所以V1-V3导联出现早复征特征；II型是终末向量指向左前偏下所致，所以V4-V6及下壁导联出现早复征特征；III型是终末向量指向正前上稍偏左所致， 所以V1-V6导联出现早复征特征。心室基底部，特别室上嵴局部浦氏纤维稀少，正常情况下容易出现除极延 迟，局部缺血时更加明显，这就