乳腺超声检查指引新

1、乳腺超声检查指南指症根据现有资料报到,乳腺超声检查的已经不再局限于实质性和囊性肿块的鉴别,而是可以针对具有形态改变的病灶进行良恶性的鉴别诊断.依照美国放射学院指南和中国复旦大学附属肿瘤医院的实践,乳腺超声适用于以下情况,1 .可触及和不可触及的病灶确实认、特征描述和鉴别诊断.超声可以对临床检查和铝靶 的结果进一步评估.2 .引导乳腺病灶的介入操作.3 .对乳腺植体的评价.4 .年轻小于30岁、哺乳和妊娠女性的常规乳腺检查.5 .术后乳腺、放疗后乳腺和乳腺病灶化疗后检查,包括制订术后放射治疗方案.设备和方法乳腺超声检查使用高频线阵探头,这些探头带宽范围为510MHz 512MHz 815MHz

2、517MHz和817MHz全部中央频率A 8MHz探头宽度从 38mnfU超过50mm 目前市面上的彩色超声仪器均可配置这样的浅表探头.目前的乳腺超声成像技术包括了常规灰阶成像,彩色和能量多普勒成像,空间复合成像,三维重建成像,以及弹性成像.造 影增强比照成像目前尚未取得成熟的应用.通常,患者取仰卧位或者对侧斜卧位如果乳腺过大,倒向同侧,那么身体向对侧倾斜, 检查侧手臂尽量上抬外展抱头, 充分暴露乳腺及同侧腋下.检查者以探头做扇面以乳头 为中央,进行360.的钟表指针样旋转或者矩形探头自上而下,自左而右完在乳腺表 面的如果患矩形范围内移动扫查全部乳腺.扫查区域应当存在重叠,并且包括乳晕和腋下.

3、者在某一体位时有清楚的肿块感觉,可以使患者采用特殊体位进行超声检查,如直立或者坐位等.对于可疑的病灶,超声检查者必要时应该进行肿块的体检,并且在相关的报告中记录.检查中应该调节聚焦范围和增益设置,并且选择适宜的预设以保证在获得适宜的灰阶同时有足够的比照度来鉴别肿块和邻近正常组织间细微的回声差异.如果要测量位于皮表或者皮内的肿块,使用薄的弥补性衬垫或者足够量的导声胶可以使浅表肿块位于探头的聚 焦区域内.图像的存储应该包括有：患者的姓名和身份识别号医疗记录号、生日或其它, 设备的名称和设置,乳腺的方向左或右,病灶距乳头中央的距离,钟面形式的标记,以及探头的各种切面位置标识如横断面、长轴或者矢状面、

4、倾斜位,放射状切面等.对于病灶应该至少记录两个不同方向的切面,首先是病灶的最长径线切面, 其次是与之垂直的切面,如果有可能,可以记录冠状面三维情况下.对于超声没有异常的乳腺,可以仅存储各象限的放射状切面,在统计时表示患者做过超声扫查.病灶的测量应该选取最长径线的切面进行,然后是与之垂直的切面上进行二次测量 三维情况下可在冠状面上进行第三次测量并记录.肿块边界清楚时根据边界测量,肿块边界模糊时,应该记录肿块的边缘局部和周边的声晕,虽然声晕不一定包含肿瘤细胞, 而只是结蒂组织反响性增生,或者是纤维腺体实质组织的压缩,但是应当作为肿块的边界局部一并测量.在具备条件的情况下,可记录病灶区域的血流情况,

5、包括：血流测量的仪器预设值, PI和RI 根据上海市超声质控中央的血流测量标准.同样,还可以记录肿块的弹性情况包括弹性预设值,弹性指数彩图和三维空间情况包括全部肿块在内的整体三维资料.乳腺超声图像描述为了将超声图像、报告个体化和标准化,根据ACR的超声BI-RADS?以及复旦大学附属肿瘤医院超声科的乳腺超声标准化要求,首先对于超声报告中可能出现的描述性用语进 行统一定义.乳腺超声的回声模式个体在超声图像上的表现存在差异,因此,通常以接受检查的患者自身乳腺内脂肪组织的回声强度定义为等回声.弱于该类的回声强度定义为低回声,如纤维腺瘤内部的回声；强于该类的回声强度定义为高回声,如纤维腺体组织或者韧带

6、 cooper韧带等的回声； 没有回声表现定义为无回声, 如囊肿内部的回声； 高亮度定义为强回声, 如超声下钙化灶 的回声.正常乳腺组织乳腺整体超声表现有均匀和不均匀两种.均匀的乳腺在声像图上表现为连续的、一致的脂肪、韧带和纤维腺体组织回声,没有间断的、局限的低回声和高回声出现.不均匀的乳腺可以是局部的或者弥漫性的,在声像图上表现为小区域的回声增强或者减低,这是由一些小的纤维腺体组织、脂肪结节和导管结构引起的,属于正常的范畴,较常见于年轻的 和铝靶下致密腺体型的女性.乳腺肿块乳腺肿块是占据了一定的空间,可以从不同的切面上观察到有别于正常结构肋骨或者脂肪结节的病灶.对于肿块的描述,需要从以下各项

7、特征入手.A形状：肿块在声像图上的形态.1规那么：有圆形和椭圆形两种. 圆形定义为球形, 圆形或者球状的,其上下径应该等于左 右径；椭圆形定义为卵形或者椭圆形,整体形态上可以包括两三个波动或曲折.2不规那么：所有的既不是椭圆形也不是圆形的肿块均定义为不规那么形态.B方向：肿块最长轴与皮肤线的关系.1平行：病灶最长轴与皮肤线近似于平行夹角小于15.,又称为水平或者“宽大于高2不平行：病灶的长轴与皮肤线不完全平行夹角大于15.,又称为垂直或者“高大于宽.Q边缘：病灶或者肿块可疑明确的的边缘局部在声像图上的表现.1光整：肿块的边缘局部比较容易界定或者比较明显,在病灶和正常组织间有突然的转变.2不光整

8、：肿块的边缘局部难以清楚的界定,病灶和正常组织间缺乏明显的转变.一共有四种模式,可以同时出现其中假设干项.i 模糊：肿块和正常组织间很难做出清楚的分界,肿块的边界难以界定.ii 成角：肿块的边缘局部有锋利的转角,通常形成锐角.iii 小叶：肿块的边缘有短小的环形波纹,呈扇贝样或者齿轮样.iv 毛刺：肿块的边缘有自肿块放射出的锐利的线条样.D边界：病灶与周围组织间的交界的局部在声像图上的表现.1清楚：病灶与周围组织间有明确的界限,肿块的边缘局部可以清楚的定义.2不清楚：病灶与周围组织间没有明确的界限,通常有一个高回声或者低回声区间过度.E回声模式：肿 块的内部 回声,根据乳 腺超声 回声模式 的

9、定义,内部回 声 可以是单一的,也可以是多种复合的.在描述时,应当逐一记录均匀的回声种类或者不均匀回声的 种类.1均匀：定义为任何一种回声单独出现,有高回声,低回声,等回声和无回声四种.2不均匀：如果出现几种回声模式的混合,那么称为混合回声或者回声不均.F前方声像特征：比照于周围同等深度的正常组织,肿块前方的组织回声特征.该项特征代 表了肿块在声学传导方面的特性.1增强：表现为肿块深部柱状的回声增强,由于声波传导通过肿块没有受到阻碍.2不变：肿块深部没有声影或者增强.3衰减：肿块前方表现为暗区,即声影.4混合：一些病灶前方会有不止一种的表现,说明肿块内部成分不均匀.G周围组织：肿块或者病灶对周

10、围组织的作用,在声像图上产生了可以观察到的变化.1皮肤增厚：局部或者弥散的皮肤增厚.除了在乳晕周围或者乳腺下方,一般皮肤厚度在2m吐下.2皮肤退缩、不规那么：声像图上皮肤外表凹陷,或者有分界欠清,并且向内部牵拉.3水肿：周围高回声组织增多且呈网状低回声线条组成的网格状.4结构扭曲：正常解剖层面的中断、分裂.5Cooper韧带改变：韧带牵拉或者增厚.6导管：异常的导管内径增粗,或者出现分枝状改变.钙化超声可以描述的钙化比较少,根据ACR勺指南和目 前超声 仪器的 分辨率,一 般认为0.5mm的钙化属于大钙化.大钙化可能会伴有声影.小于0.5mm勺钙化属于小钙化,小钙 化能出现在肿块中,也可能出现

11、在腺体组织中.组织中的散在的小钙化可能由于周围纤维结缔组织的 回声难以鉴别.特别情况指那些特殊的情况.1） 小叶增生：乳腺腺体组织增厚,呈现不规那么的回声表现,声像图表现不均匀,但是其中的低回声、等回声区域随着探头的动会从结节样转变为连续样.该类常见于年轻女性. 不同于铝靶定义的腺体组织厚度占皮后11胸大肌层比例,超声的小叶增生不能单纯的从厚度或者 比例考虑,包含了纤维腺体内部回声的紊乱这一表现.2） 簇生性小囊肿：病灶由成簇状的,丛生的无回声组成,单独的无回声小于2-3mm具有很薄 的间隔0.5mn,没有连续的实质成分稠厚囊肿：内部均质的低回声囊肿出现分层的表现.随着病人 身体位置的变化,液

12、体-碎片层面也会缓慢的移动.当发生移动时,混合性囊肿内部含有会闪动的亮 回声光点.如果抽出其中的液体,可以表现为清亮的、黄色的或者浓绿的颜色.囊实性性病灶 由于不连续的实质局部而归于复杂性肿块,要求针吸或者其它介入方式,不属于该类.3)皮肤内或皮肤上的肿块：这些肿块常有临床的表现,包括了：具有脂肪或者上皮内容物的囊肿,瘢痕疙瘩,胎块,神经纤维瘤以及副的乳头.区分皮肤和软组织间界 面是 非常重要的,同样重要的是确定肿块至少局部处于皮肤边缘的薄层 回声内.4)异体组织：异体组织包括记号回形针,铁丝,金属丝,导管套管,硅和与损伤有关的金属或玻璃.病史常常有助于确定病人体内异体的存在和性质.软组织内的

13、硅具 有特征 性的声噪“暴雪表现,传播到肿块的深部并且使深部结构模糊.溢出的硅或者渗出的硅胶可 以在淋巴系统内扩散,并且容纳于淋巴结中.5) 乳腺内淋巴结：淋巴结可以在乳腺中被发现,包括腋尾部.这些外接椭圆形肿 块类似于缩小的肾.淋巴结常在?腺的后上三分之二处被发现,虽然也有报道在乳振的中间局部发现的. 乳腺内淋巴结通常的大小是3m做者4mmiij接近1cmb出现在乳腺或者腋下的淋巴结具有特征性的 外观,低回声的皮质和高回声的脂肪的门.当皮质局部的或者广泛的增厚时,或者微小m出现在当节 中时,需要考虑转移性疾病伴随感染或者炎症进程,淋巴瘤或者白血病.6) 腋淋巴结：正常的淋巴结小于2 c m

14、,具有高回声脂肪的门.在淋巴门的脂肪周 边有很薄的皮质边缘结构的大巴结也可能是正常的.扩大的圆形淋巴结或者那些脂肪门较小甚至没 有的淋巴结是不正常的,即使没有明确的特征区分转移性结节和良性反响结节.淋巴细勺门区有I旨肪并 不能排除转移累及；淋巴结被肿瘤转移可能是个逐渐的过程,最好变化时间间隔的监测.一个 乳腺癌病人,皮质凸出或者皮质区域回声增加提示肿瘤累及.正常淋巴结长度可以超过2cm.大淋巴结,3cm甚至更长,有很细的皮质边缘,以及大局部由脂肪组成 的淋巴结,也是1E常的.大的圆形淋巴结只有极小的门区脂肪甚至没有的,应当结合临床,进一步评 估并.血管分布血管分布被认为是一项更特征化的指标应用

15、在分析肿块中.比较对侧的正常区域或者同一乳腺 的自然的区域,是进行比较的重要根底.目前没有一种模式可以明确的作出精确诊断,同样,对于血 流的各项参数目前也存在争议.1 .出现或者不出现：如果一个肿块没有任何血管,并且其它的特征与诊断一致,那么囊肿是最可 能的解释.一些实质性肿块没有或者几乎没有血管分布,很可能受到技术因素的影响,诸如彩色多 普勒的灵敏度设定.有力的压缩可以是小静脉闭塞,当进行彩色或者能量多普勒扫查时,应当预防用 力.2 .出现的直接毗邻病灶.3 .周边组织的血管分布广泛增加.特殊技术1三维成像三维超声最大的作用不在于肿块的整体构建,而是为观察者提供了异于常规二维平面的冠I犬面进

16、行 观察.在冠状面上,最大的发现是类似T二维“结构断裂的一个现象 由于其在肿块周边产生会聚 现象,类似于星芒或者太阳,国内外不同学者称为会聚症或者太阳症.根据不同的报导,该项病症出 现对于恶性肿瘤具有较高的预测值.2弹性成像弹性成像的技术核心是针对不同组织的弹性进行测定,一半认为恶性肿瘤中 的大局部具备较高的硬度.但是由于不同仪器的不同设定,目前弹性成像没有统一的标准,而且 第一代弹性成像技术以外力作为弹性源,因而会受到操作者的主观影响.第二代弹性成像采取了内 源性的加压,但是尚没有形成一致的熟悉.3造影增强成像使用造影剂增强成像在肝脏等血供丰富且适合低频率探头扫查的器官取得了 很好的标准,但

17、是乳 腺病灶受到探头频率、造影剂谐振、病灶血管生长等因素影响,目前没 有很成熟的标准.评级分类A.未完成评级0级：需要附加的影像评价,存在恶性风险在很多例子中,超声检查可以完成对病人的评价.但是当超声对存在怀 疑的患者不能做出适宜的评价时,可能需要其他影像检查.一个例子,当一位病人近20年一直 以超声为首选检查的一个明显的肿块出现了可疑的超声声像特征时,铝靶检查此时是必需的.另一个例子 是,当铝靶和超声都没有特异性时,譬如鉴别瘢痕和乳腺癌局部切除术后以及放疗后复发,MRI是 推荐的.由于决定道当的处里举措而进行早先的检查的需要,可以推迟最后的评级.B.已完成的评级一一最终的分类1级：阴性该分类

18、指超声检查没有任何异常,诸如肿块、结构扭曲、皮肤增厚或者 微小钙化等.由于给出一个阴性的结论需要较大的自信,所以在我们关心的区域里,应该尝试将 超声和铝靶两种模式相互结合.2级：良性发现物该级报告本质上应否认恶性疾病.单纯囊肿应当分于该级,同时还有乳腺内淋巴结同样可以包 1级内,乳腺内植体,稳定的术后改变以及有记录的经过稳定连续超声观察的可能性较大的 纤维腺瘤,确定的孚L腺病结节,纤维腺体组织的不均匀改变-小叶增生.3级：可能良性发现物一一建议短期间隔继续检查通过累积的临床经验以及来自铝靶的补充,一个有完整边缘,椭 圆形状 以及水平方位的固体肿块,很可能是纤维腺瘤,它的恶性风险应该小于2%在确定平安性方 面,采取多项数据的超声随访优于对活检,因而推荐短期间隔连续检查.不明显的复杂囊肿和多发 的小囊肿同样可以分于该级.4级：可疑的异常一一考虑活检该级病灶中的癌符合率,应该在3唳94%可.一般而言,4级需要组织采样.细针、空芯针活检可 以供细胞学或者组织学诊断.声像图上表现为实质,不完全符合纤维腺瘤标准和其他良性可能标准 的病灶均分于该级.考虑4级的跨度较大,目前可以划分为4A,4B以及4c三类.取为癌符合率在3% 30%,一般提示临床倾向良性可能；4B为癌符合率在31%60%间,一般提示为恶性可能；4c为癌符合率 在61 % 94 %间,一般提示为恶性可能性较高.5级：高度提示