护士延续注册申请审核表及健康体检表_第1页
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文档简介

1、附件1护士延续注册申请审核表山东省卫生厅制填表说明1 .本表供申请护士延续注册使用.2 .用钢笔或者签字笔填写,内容真实,字迹清楚.3 .本表的第1、2、3项由申请人填写,第4项由有关医疗卫生机构 填写,第5项由注册机关填写.4 .表内的年月日时间,用公历阿拉伯数字填写.5 .申请人学历,填写护理或者助产专业最高学历.6 .申请人健康状况,填写健康状况良好、一般或者有慢性病.7 .申请人工作类别,填写临床护理、护理行政治理、预防保健或者 其他.8 .申请人现技术职称,填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定.9 .使用的照片为近期正面白底半身免冠彩色小二寸照片护士延续注册申请审

2、核表填报日期：年 月 日1.申请人情况姓 名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康 状况毕业时间年月日护士执业证 书编号专业学习经历2,申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划省自治区/直辖市地区市县区邮政编码单位 工作科室技术职称工作类别职务参加工作时间年月日3.申请人签名4,申请人工作单位意见由工作单位填写工作单位息见：单位盖章同意口不同意口单位法定代表授权者签字填写日期年月日5.注册机关意见由注册机关填写准予延续注册口不准予延续注册口不准予延续注册理由:注册机关盖章填写日期山东省护士执业注册健康体检表姓 名性别出生年月照片身份证号联系 工作单位毕业院校请您如实提供既往病史,如隐瞒病史责任自负.在每一项后面打,精神病有口无口癫痫病有口无口瘠症有口无口严重的神经官能症有口无口吸食、注射毒品史有口无口严重的心脏病、心肌病有口无口慢性肾炎有口无口尿毒症有口无口传染性疾病有口无口影响肢体活动的神经系统疾病有口无口血压/ mmHg心脏内 科呼吸系统腹部器官医师意见 签字神经系统其他身高cm体重kg外皮肤颈部医师意见科脊柱四肢关节签字肛门生殖器其他裸眼视力右矫正视力右色觉功能眼 科左左医师意见 签字眼底其他耳听力左耳米右耳米鼻喉科唇腭嗅觉医师意见 签字耳鼻咽喉其他心电图检查医师签名：胸部X线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：

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