妇产科医疗质量控制实施细则及方案17579

1、妇产医院医疗质量控制实施方案(-)、妇产科科室医疗质量控制小组职责 科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下: 、妇产科科室医疗质量控制小组由科副主任和其他相关人员组成。(2) 、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。(3) 、定期组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。(4) 参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措 施。(-)、医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基 本 点。在质控过程

2、中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制 度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求如下:1-门诊医师(仁严格执行首诊医师负责制。(2) 询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。(3) 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必要时应征得其家属同意。(4) 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感 染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查(5)门诊病历及留观病历书写完整、规范、准确。(6)合理检查，申请单书写规范。(7)具体用药在病历中记载。(8

3、)药物用法、用量、疗程和配伍合理。(9)处方书写合格。院。(10) 第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应=1建议请上级医师诊视；2收住13(11) 第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：1 收住院；2患者拒绝住 院需履行签字手续。(12) 按专科收治病人。(13) 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防交叉 感染。白带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。(14) 每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物。(15)

4、严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。(16) 在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。(17) 进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程,与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。2. 病房住院医师(1) 病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(2) 急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。(3) 按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成)。(4) 病历书写完

5、整、规范，不得缺项。(5) 24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透 和其它所需的专科检查。(6) 按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。(7) 对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。(8) 按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和 转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均 应有详 细的记录)。(9) 对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。(10) 诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。(11)病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3. 病房

6、主治医师(1) 及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。(2) 新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有=诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治 中的注意事项。(3) 新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情(4) 及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历 首页签名O入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊V(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备

7、，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。(9)术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。(10)负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4. 病房主任(副主任)医师(1) 组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。(2) 指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。(3) 对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。(4) 查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依 据;鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展

8、。未确诊病人应有=鉴别诊断； 明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问 题；解决主要问题的方法。(5) 疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。(7)作。指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工 重大手术和重要治疗要亲自参加审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗0(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。二、考核内容 考核内容按过程分为:(一) 门诊医疗首诊医师:(I) 、首诊医师负责制：a询问病史详细，物理检查认真，拟定初步诊断，做 出恰当

9、处理，同时按病历要求书写门诊、急诊病历。b建议专科门诊就诊。c收 住院。(2)、第二次就诊:原接诊医师应：a建议专科就诊；b收住院。新接诊医师应：a收住院；b门诊治疗。(3)、第三次就诊：仍未能确诊，接诊医师应：a收住院b患者拒绝住院应履行签字手续。(4)、当患者需入院诊治时，应由开具入院通知单的医师按病情需要，注明特 殊入 院方式：车送或陪护。(5) 行妇科检查前均应排空膀胱。未婚妇女禁行阴道检查，以肛查代替，必 要时应征得其家属同意。(6) 严格执行卫生消毒制度，有原因不明阴道流血需行妇科检查时，应先行 外阴消毒。月经期不做妇科检查。检查时做到一人一垫一手套，及时更换，严防 交叉感 染。白

10、带性状异常或量多时，应取白带行相关化验检查。(7) 每日用湿布擦拭桌子、台面，抹布用后用84消毒液浸泡30分钟，洗净 晾干；地面以湿式清扫为宜。不得在无菌区洗手池内洗涤器械、污物(8)严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染。发现传染病、性传播疾病及 时处理并登记上报有关部门。(9)在门诊进行妇科手术时，应严格执行操作规程和无菌技术操作常规，并做好各种记录，办理术前知情同意书和各种相关告知书的签字工作。(10)进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手、戴口罩，执行无菌操作规程，与手术无关人员不得进入室内。无菌物品必须一人一用一灭菌。(二) 、病房医疗:1x 24小日寸内病人入院30分钟内应给予初步处理

11、。由经治医师做出初步诊疗意见并完成病历书写。必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或院内会诊。急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书写。2、入院三天内(1) 、确诊者按诊疗常规进行。(2) 、未确诊者，做进一步检查，必要时组织科内讨论、科间会诊。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，确诊者按诊疗计划实施，2周内仍未能确诊者须进行院外或远程会诊。4、治疗措施(1)药物治疗药物选择：a制定专科用药规范并严格执行；b加强抗生素的合理使用；用药后注意观察疗效；根据病情、疗效及时更改、调整用药方案。注 意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对

12、其它脏器及其它疾病的 影响。(2) 、手术治疗术前按诊疗常规做好术前准备，按手术分级审批；按手术常规操作；按诊疗常规做好术后处理。(3) 、特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。5、转归：(1)、治愈一出院，专科门诊随访。(2)、好转专科门诊随访。(3) 未愈患者要求出院或转院需履彳丁签字手续。(4)、死亡24小时内完成死亡记录，I周内完成死亡病例讨论并及时上交病案室。(三) 出院仁 治愈者由主治医师审批，向上级医师汇报后即可出院。2、好转者由主任或副主任医师向患者交待专科门诊继续治疗或返院治疗的注意3、事项，并批准方可出院。未愈者由科主任(或正、副主任医师)向病人做继续治疗指导并批准方可出院。4、管

13、床医师必须在患者的门诊病历上书写“出院小结O注:仁根据病情，不受时间限制及时组织各种形式的会诊，如院外会诊、远程会诊等。2、重危病人应床边交接班，每天有交接班记录。3、报告方式=对病危病人须将病危通知单送交医务科；对特殊、紧急抢救病 人须电话报告医务科；对死亡及入院两周未确诊病例应书面上报医务科。考核内容及标准分值扣分标准住院号缺陷 程度经管医师扣分情况门诊医疗部分100分1 首诊医师负责制4:不合要求扣4分2门诊病历：首诊病历及留观病历书 写完整规范准确。主诉精炼,现 病史与主诉相符，既往史、与诊 断及鉴别诊断相关的重要阳性 体 征不得遗漏。14主诉、现病史、既往 史、重要阳性体征每遗 漏一

14、项扣2分，书写不 规范每处扣13有关常规检查是否进行、申请单书 写是否规范。4项不合要求扣2分4 有具体诊断1 2:缺诊断扣2分5 具体药物在病历中记载2无记载扣2分6药物用法、用里、疗#王及伍应用 合 理8项不使要求扣2分7 处方书写合格8:处不合要求扣2分8 医师签名4病历、处方、申请单无 医师签名或不规范扣4 分9第二次就诊诊断未明确者应a.建议专科就诊b.请上级医师会 诊C收住院4不合要求扣4分10第三次就诊诊断仍未明确者，接 诊医师应a收住院b患者拒绝 住 院需履行签字手续4不合要求扣4分11 行妇科检查前均应排空膀胱。 未婚妇女禁行阴道检查，以肛查 代替，必要时应征得其家属同思、O

15、2一处不合要求扣1分12严格执行卫生消毒制度，有原因 不明阴道流血需行妇科检查 时， 应先行外阴消毒。2不合要求扣2分13月经期不做妇科检查。2不合要求扣2分14.检查时做到一人一垫一手套，及 时更换，严防交叉感染。4一处不合要求扣2分15白带性状异常或量多时，应取白 带行相关化验检查。2不合要求扣2分16每日用湿布擦拭桌子、台面，抹 布用后用84消毒液浸泡30分 钟，洗净晾干。地面以湿式清扫 为宜。6一处不合要求扣2分科室检查日期17 不得在无 械、污物菌区洗手池内洗涤器02不合要求扣2分18发现性传播疾病及时处理并登记 上报有关部门。4处不合要求扣2分19在门诊进行妇科手术时，应严格 执行

16、操作规程和无菌技术操作常规， 并做好各种记录，办理术前知情同意 书和各种相关告知书的签字工作。10处不合要求扣2分20进行无菌 作前洗手、1 程，与手术f 无菌物品必彳操作时，衣帽整洁，操 戦口罩，执行无菌操作 规 E关人员不得进入室内。 页一人一用一灭 菌。12处不合要求扣2分病房医疗部分100分入院24小时 内26分1 病人入院30分钟内进行检查并 作 出初步处理4不合要求扣4分2. 24小时内应有上级医师（主治医 师以上或总住院医师）审核意见3不合要求扣3分3急危重病人即刻处理并向上级 医师 报告2不合要求扣2分4难危重病人必要时应组织科内或院 内外会诊1不合要求扣1分5按规定时间完成病

17、历书写（普通 病 人24小时内，病危病人6小时 内,首次病程记录当班完成,急 诊病人术前完成）4不合要求扣4分6病历书写完整规范，不得缺项。 主诉描写准确，现病史重点突出 并与主诉相符，既往史、个人史、 月经婚育史、家族史、体格检查、 专科检查、诊断、签名不得缺漏14每缺漏一项扣1分7病历书写用词规范，字迹清晰，每 页涂改3处以上应重写3每涂改一处扣01分入院天内23分8确诊者按诊疗计划进行2不合要求扣2分9 未确诊者做进一步检查2不合要求扣2分10 必要时组织科内及院内会诊，会 诊意见是否执行应有记录2不合要求扣2分11 入院3天内有三级医师查房记 录2不合要求扣2分12查房内容详实3不合要

18、求扣3分13入院3天内每日有病程记录3不合要求扣3分14危重病人诊治处理随时有病程 记 录3每缺一次扣1分15重大处理措施有上级医师的意 见 记录2每缺一次扣05分16 主要用药及更改应有病程记录3每缺一次扣05分17.24小时内完成血、尿、便化验， 并根据病情尽快完成肝、肾功能， 胸透和其它所需的专科检查3每缺一次扣1分18其它相关检查是否完成及按时报 告；各项申请单书写正确；异 常 结果有分析及处理意见2项不合要求扣 0.2 分19.疑难、待诊病人入院1周后仍 未 确诊者应组织科内疑难病例讨 论、院内会诊，必要时向医务处 申请院外或远程会诊2一项不合要求扣1分20会诊意见应在征得主任或副主任 医师同意后执行2不合要求扣2分21 特殊检查结果及异常检验报告 单 有分析及处理意见2每缺漏一项扣02分22住院过程中按规定时间及要求完 成下列各项医疗文件书写（病危 患者每天有病程记录，术前小 结，术后记录，麻醉医师术前巡 视意见及术后3天病情观察记 录，会诊