消渴病肾病糖尿病肾病早中期诊疗方案2010

1、蒲泽市中医医院2010年消渴病肾病（糖尿病肾病）早中期诊疗方案糖尿病肾病（diabetic nephropathy, DN）又称糖尿病肾小球硬 化症，是糖尿病常见的慢性微血管并发症。早期表现为尿中排出微量 蛋白尿，继之出现临床蛋白尿，最后进展为慢性肾功能不全，终末期 肾病是糖尿病引起死亡的主要原因。在中医学中虽无糖尿病肾病的名 称，但按其发病机制和临床表现，属于中医“消渴”、“虚劳”、“腰痛”、 “水肿”等范畴。一、中西医病名（一）中医病名：消渴病肾病（TCD编码：BNV068）（二）西医病名：糖尿病肾病（ICD-10编码：E14. 2）二、诊断（一）中医诊断参照中医内科常见病诊疗指南-病证部

2、分和中医病证诊断 疗效标准制定糖尿病肾病中医诊断标准：1、口渴多饮，多食易饥，尿频量多，形体消瘦或尿有甜味等特 征性临床症状。2、有的患者初起时“三多”症状不著。但若中年以后发病，且 嗜食醇甘厚味，以及病久可并发水肿，水肿先从眼睑或下肢开始，继 及四肢、全身。轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀 满，气喘不能平卧。3、本病发生与禀赋不足有较密切的关系，故家族史可供诊断参（二）西医诊断目前对糖尿病肾病诊断尚无统一的标准，又没有除肾活检以外特 异诊断方法，而肾活检也不可能普遍进行。因此，临床诊断，在确诊 为糖尿病的前提下，排除泌尿系感染、糖尿病酮症 酸中毒、肾小球 肾炎、心力衰竭等其他原

3、因引起的肾损害，出现持续性微量白蛋白 尿：20ug / min 白蛋白尿的排泄（UAER） 20 ug / min ,但 0.5 g/24h ）连续两次以 上，并排除其他可能引起蛋白尿增加的原因（同上）。肾功能进行 性下降，血肌f133umol / L（l. 5mg / dl）,可伴有髙血压，水肿，糖 尿病视网膜病变。三、中医药综合治疗（一）早期1、辨证施治(1) 肝肾气阴两虚证症状：腰膝疲软，疲乏无力，头晕目眩，烦躁多汗，双目干涩， 视物模糊，大便秘结，舌红苔黄，脉细数。治法：滋补肝肾、益气养阴方药：降糖得安汤加减。黄英30g、太子参15g、生地15g、玄参 15g、知母10g、丹参15g、

4、泽兰10g、葛根15g、苍术10g。多食善饥者加石膏30g、知母109以清泄胃热；腑实便祕者重用生 地、元参各30g、加大黄10g以滋阴通下；气短乏力，心悸自汗者 加党参、扁豆各15g以补中益气；眼底出血加槐花炭10g、生蒲黄10 g以凉血止血，若阴虚阳亢眩晕较重者加川牛膝15g、钩藤30g、生龙 牡各30g以平肝潜阳。中成药：若视物模糊，两目干涩者加服石斛夜光丸，每次1丸、一日2次。眩晕者给予天麻针2-4毫升，肌注，日2-3次。脾肾气阳两虚证症状：腰膝疫痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脫腹胀满，纳 呆便澹，夜尿频多，舌苔淡有齿印，脉细弱无力治法：温肾健脾、益气温阳。方药：右归饮合理中丸加减

5、：熟地15g、山药15g、山萸肉10g、 枸杞子10g、制附子6g、肉桂6g、党参15g、白术10g、云苓15g、益 母草15g、水蛭6g。若胸闷心悸，舌胖苔膩者加陈皮10g、半夏10g、瓜篓15g、白10g以宣痹通阳、燥湿化痰；若五更泄泻，可加用四神丸以温补脾 肾、固涩止泻。中成药：腹胀便澹者可加用参苓白术散6g,每日2-3次。2、针灸治疗：（1）肝肾气阴两虚证取穴：肝俞、肾俞、阴陵泉、太冲、侠溪、风 池。（2）脾肾气阳两虚证取穴：肝俞、肾俞、命门、志室、太溪、足三 里、三阴交。（二）临床期1、辨证施治脾阳不振、水湿逗留证症状：面目肢体浮肿，腰以下为甚，面色萎黄，倦怠乏力，胱腹 胀满，纳呆便

6、澹，形寒肢冷，小便短小，舌体胖大，舌淡或暗，苔白 腻，脉濡细。治法：温补脾阳，利水消肿。方药：实脾饮加减：制附子6g、桂枝10g、云苓15g、炒白术10 g、苍术10g、大腹皮15g、广木香10g、厚朴10g、泽兰10g。中阳下陷，大便泄泻不止者，加黄英30g、升麻10g以升提中气。中成药：可配合附子理中丸6g,日3次。（2）肾阳虚亏、水湿泛滥症状：面浮身肿，腰以下为甚，面色苍白，四肢欠温，腹胀尿少, 怯寒神疲，舌质淡或暗淡，苔白腻，脉沉迟无力。治法：温补肾阳、利水消肿方药：真武汤加减：制附子6g、肉桂6g、云苓15g、白术10g、 泽泻10g、大腹皮15g、泽兰10g、水蛭6g.小便不畅者加

7、五皮饮以利尿消肿或加杏仁10g,以宣肺通窍、提 壶揭盖以助利水消肿中成药：可加服金匮肾气丸6g,日三次.2、针灸治疗：偏于脾阳虚者，取脾俞、中月完、丰隆、天枢、足三 里；偏于肾阳虚者，取肾俞、命门、关元、气海、腰阳关。3、护理：（1）、根据病情以作息，病情较重时应卧床休息，以减轻体质的消 耗；病情缓解时应适当运动，以增强体力。（2）、注意精神调养，医护人员要帮助病人树立战胜疾病的信心。（3）、注意饮食调节，要选择既有营养又不碍脾胃运化的食物，切 忌暴饮暴食，过食肥甘之品，应给予适量优质蛋白饮食。（4）、注意忌盐，中医强调水肿忌盐，世医得效方指出：“凡水 肿惟忌盐。”（5）、注意保暖，预防感冒。

8、感冒一旦发生，应及时处理，否则易 导致病情复发或恶化。（6）、注意口腔卫生，常用盐开水或金银花、甘草煎水冲洗口腔。（7）、保持皮肤清洁，应用温热水擦洗，不用肥皂或酒精，切忌抓 破，以防邪毒入侵。四、中医治疗难点分析及解决思路与措施中医治疗难点分析近十年来国内在运用中医药治疗糖尿病肾病方面进行了大量探 索并取得一定成绩。中医认为，消渴肾病的病位主要在肾，常波及心、 肝、肾诸多脏腑。早期多表现为肝肾气阴两虚或脾肾气阳两虚，随着 病情进展，多表现为脾肾阳虚，水湿泛滥，病至晚期，则肾体受损， 肾阳衰惫，浊泛三焦，而致气血阴阳俱虚，脏腑功能严重失调。其病 症演变过程为进行性加重，一旦发展到关格，则很难治

9、疗，重在早期 预防，早期发现，早期干预，早期治疗。消渴肾病以肝、脾、肾亏虚 为本，以水湿、浊毒、瘀血为标，治当扶正去邪，标本兼治。对消渴 肾病的治疗，中医药具有一定的优势，能逆转消渴肾病早期病变，减 轻临床症状，提高病人生存质量，能不同程度改善肾脏功能。但在研 究治疗过程中仍存在一些困难，主要问题如下：1、中医药治疗糖尿病肾病的疗效评判欠严谨、欠科学，没有统一 的疗效评定标准。2、由于糖尿病肾病发展过程中存在一个基本病机，所以不少学者 主张针对基本病机处方，并在专病专方基础上，根据患者具体临床表 现，变通加减，但欲凭一固定处方，应对复杂多变的病情，确有困难。针对难点的中医治疗解决思路及措施为了

10、进一步发挥中医药在治疗糖尿病肾病中的作用，并使其疗效 优势得到认可，本专科提出如下解决措施和思路。1、系统整理糖尿病肾病有关的古今文献，广泛收集治疗糖尿病肾 病的医疗经验，做到学有根基，业有所承。2、中医临床科研应重视科研方案的设计，选择病例应明确诊断， 进一步明确临床分期及中医证型，研究过程应遵照随机、对照、盲法 的原则，应制定详细统一的中医辨证分型、分期和疗效评定标准。五、疗效评价（一）临床疗效判定标准：根据2002年版中药新药临床研究 指导原则制定。显效：中医症状、体征明显改善，UAER下降至 30mg/24h以下或者较治疗前减少50%以上（含50%）；有效：中医症 状、体征均有好转，U

11、AER较治疗前减少20%49%,但未达到显效标 准；无效：中医症状、体征无明显好转，UAER较治疗前无减少或减 少未达到有效标准。（二）中医证候疗效判定标准：根据2002年版中药新药临床 研究指导原则制定。采用尼莫地平法，（治疗前积分一治疗后积分） 宁治疗前积分X 100%,以百分数表示。显效：中医临床症状、体征 明显改善或基本消失，症候积分减少70%；有效：中医临床症状、 体征均有好转，症候积分减少&30%；无效：中医临床症状、体征均 无明显改善，甚或加重，症候积分减少30%。（三）诊疗方案临床疗效分析2009年91例经治疗后显效51例，有效32例，无效8例，总有 效率为 91.20%,治疗后（