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文档简介

1、神经内科病历书写神经内科病历书写戴月红病例1：n患者，男性，46岁。n双侧下肢无力。临床思绪n是神经科疾病还是其他内科系统的疾病？定位诊断n中枢神经系统疾病？n周围神经系统疾病？n神经肌肉接头疾病？n肌肉疾病？定性诊断n肿瘤？n血管性?n炎性?n感染性?n中毒?n外伤?n遗传性？内心疑问的解答n经过有选择的病史讯问n必要的体格检查n相应的辅助检查病史讯问n无力是乏力还是活动妨碍？n乏力：内科疾病能够性大n活动妨碍：神经科疾病能够性大病史讯问起病方式：急性？-卒中、中毒、代谢性、外伤亚急性？-肿瘤、感染、炎性慢性？-遗传性、肿瘤、内分泌性病史 讯问诱因：活动时？安静时?撞击？饱食后？饮酒后？病史

2、讯问病程：慢性进展性加重-脊髓肿瘤、运动神经元病、糖尿病时重时轻-重症肌无力、血管炎性急性进展性加重-血管性、周期性麻木病史讯问伴随病症及阴性病症：有无伴随植物神经病症？有无觉得妨碍？诊治经过及普通情况n就诊及治疗经过、疗效n认识、食欲、睡眠、大小便、体重其他病史n既往史:周期性麻木？糖尿病周围神经病?n个人史：酒精中毒？n婚育史：n家族史：遗传性肌营养不良体格检查n经过体格检查明确能否存在肌力妨碍n有无觉得妨碍n有无其他病人未讲到而经过查体发现的其他阳性体征n进展特殊的临床检查：如疲劳实验体格 检查n普通情况：认识情况、头颅及躯体畸形、脑膜刺激征等n颅神经n运动系统：肌力、肌张力、肌体积、不自主运动、共济运动n觉得系统：浅觉得、深觉得、复合觉得、压痛n反射：深反射、浅反射、病理反射n植物神经系统：普通察看、植物神经反射辅助检查根据病史及体格检查指向再进展相关的辅助检查以明确所思索的初步诊断：实验室影像学辅助检查n血常规、血电解质、血糖、肿瘤目的、甲状腺功能等：周期性麻木、糖尿病周围神经病、副癌综合征、肌病n腰椎CT或MRI：肿瘤、外伤、腰椎病n头颅CT或MRI：颅内旁正中线病变、脑干病变n腰穿脑脊液检查：格林-巴利综合征n肌电图：周围神经病变神经系

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