医疗质量分析与持续改进总结分析

1、2017 年 6 月医疗质量分析与持续改进本月医务科分别组织对全院各临床医技科室进行了医疗安全质 量抽查，其中抽查了抽查运行病历110份，出院病历39份；门诊病 历27份。检查项目包括运行病历质量、出院病历质量、门诊病历质 量、科室管理质量、临床药品合理应用、危急值专项、临床用血安全 专项、医保制度执行等。检查结果已于OA上发至各科室，并发放不合格质量反馈表11份，督促科室加强整改，在科主任护士长例会上 进行了通报及质量分析。一、本月医疗质量存在问题主要集中在以下方面：共性问题：出院病历资料打印不及时；门诊病历书写不规范；医院 评审资料准备不全。较突出问题：1、 个别外科病历，手术安全相关制度

2、执行不到位，不能按照规定 执行三方核查(ID00061197,);手术知情同意书未签署日期ID0025599。2、医嘱取消不规范，已执行的医嘱不能取消。3、 会诊病人管理方面：本月共申请急会诊0例，常规会诊病例74例。完成常规会诊72例， 因患者原因取消会诊2例。 会诊超时14例: 其中外科3例，口腔科4例，中医科2例，妇产科2例，皮肤科1例， 急诊1例，内二科1例，会诊合格率82%4、 因病历资料打印不及时导致病历召回。ID00038309,00057770，ID00006593, ID00011006.5、存在医患沟通方面问题的病例较上月明显减少，但个别病例存 在以下问题：知情同意书忘记签

3、署沟通时间，ID00049180;有的医生 忘记签字，患者先签字。6、药占比本月为34.94%,控制目标值为40%降低5.06%;二、根据信息科本月汇总的质量目标完成情况分析：本月质量目标已基本完成。床位使用率为68.9%，低于目标值85%-95%主要是由于医 院住院患者相对较少，导致床位使用率较低。药占比本月为34.94%,控制目标值为40%降低5.06%；各科室临床医师药占比均不超标。其 余各项指标均达到质量目标要求。三、针对以上存在问题，分析原因及制定整改措施如下：（一）、通过对医疗卫生专业技术人员进行医疗风险意识及医患沟通知识培训，本月在医患沟通方面存在的问题较上月明显减少，且没有出现

4、因沟通不到位引起的医疗纠纷，但个别医生仍存在不够注重沟通 细节，如沟通时间及签字问题，在今后的工作中需注意加强督导。（二）、针对手术安全管理方面，本月的检查结果不容乐观，存在手 术科室临床医生对核心制度执行不到位的问题，特别是手术安全核 查、手术风险评估、知情同意书的签署方面，分析原因：主要为外科 临床医师责任心不强，风险意识及防范意识较差。改进措施：组织对 外科系医务人员进行手术安全相关制度的培训，提高风险防范意识， 并加强监督考核。（三）关于会诊制度执行情况，存在的问题如下：1、本月各科会诊情况，从下图可以看出：参加会诊较多的科室主要为康复医学科、中医科，其次为口腔科、皮肤科，内科系较少，

5、这与 我院收治病人的病种结构特点有关，我院收治病人以内科病人为主，跨专业科室间会诊，也会表现为内科系以外的科室，如康复及中医理疗科室。2、本月各科会诊完成情况，从海泰电子病历系统统计的数据来看,本月统计数据不是很好，详见下图。主要表现为常规会诊不能及时完 成，经向各相关科室调查分析，得知主要原因为，我院目前刚开始使用海泰病历系统传输会诊信息的1月，个别医生对会诊病例系统操作 不熟练，在实际完成会诊后，没有及时从病历系统上提交会诊意见导 致，导致全院常规会诊合格率为82%会诊次数越多的科室，合格率 越高，如康复科、五官科。而急诊科、内三科仅会诊了1例，因操作不熟练导致没有及时确认，使不合格率偏高

6、。将存在的问题及改进措 施通过向相关科室针对性督导，加以改正，使会诊质量持续改进。四、回顾今年年上半年的医疗质量统计数据，分析如下:1、上半年每月平均住院日情况分析：(1)、全院平均住院日情况如下:2017年上半年平均住院天数月份一月二月三月四月五月六月平均住院日(日)11.110.110.811.11110.42017年上半年全院平均住院日情况平均住院日一平均住院日通过上表可以看出，平均住院天数是呈整体下降趋势。2月份平3、均住院日低的明显，主要因为春节的原因。其他月份也呈整体下降趋 势。（2）上半年各病区平均住院日情况：2、上半年的住院病人的均次费用情况分析:平均住院费用有波动，但是从整体

7、上看是有明显的下降趋势，7月 份和9月份略有增加，分析其原因是因为7月份和9月份收治了多科 治疗的病人，并有多发性骨折的病人。医护人员培训制度落实2、加强医患沟通到位的具体措施：对医护人员加强风险意识培训， 医患沟通知识培训；加强医患沟通制度落实，改进知情同意书模板;改进沟通方式，讲究沟通技巧，语言通俗易懂，及时有效与患者做 好沟通；职能部门加强对医患沟通的督导检查，加大考核力度。医患沟通不到位原因分析（二八 违反合理用药的问题，药剂科管理小组已进行具体分析。（三八 手术安全质量问题分析本月抽查病历中， 外科系病历15份， 存在医疗质量问题的3份, 占20%其中手术患者沟通不到位的3例，为没有

8、告知患者可能承担 的风险，没有提供不同的治疗方案供患者选择， 及对术后可能出现的 并发症等没有及时告知等。病程记录不及时的2例，手术日期与记录 日期矛盾者1例，术前小结对患者病情分析不到位者1例，具体如下加强医患沟通到位的措施加大考核力度监督图所示:手术病例质量冋题统计分析以上问题原因，主要为外科医师责任心不强，核心制度执行 不到位，没有风险防范意识，对患者病情没有全面认识，分析不到位, 考虑欠周全，预见性较差。在今后的工作中，需重点督导，加强核心 制度落实。（四）医师交接班本质量问题分析：本月对医师交接班本进行质量检查， 存在问题主要为：未记录交接班 记录的4例，记录不规范，未签字的1例；未

9、对重点病人逐一交接的1例。分析原因主要为医师核心制度执行不到位，重视度不够，医师 责任心不强，风险防范意识差，对病人情况没有全面了解，仅注重早 会上口头交接，漏书面交接。主要改进措施：近期将组织对医务人员 进行核心制度培训、医疗风险防范知识培训，并加强督导考核，使核 心制度得以落实到位，医疗质量持续改进。世界很大，风景很美；人生苦短，不要让自己在阴影里蜷缩和爬行。应该淡然镇定，用心灵的阳光驱散迷雾，走出阴影，微笑而行，勇敢地走出自己人生的风景！人们在成长与成功的路途中，往往由于心理的阴影，导致两种不同的结果：有些人可能会因生活的不顺畅怨天尤人，烦恼重重，精神萎靡不振，人生黯淡无光；有人可能会在

10、逆境中顽强 的拼搏和成长，历练出若谷的胸怀，搏取到骄人的成就。只有在磨难中成长和成功的人们，才更懂得生活，才更能体味出世态的炎凉甘苦，才更能闯出精彩的人生。阴影是人生的一部分。在人生的阳光背后，有阴影不一定都是坏事。我们应该感激伤害过自己的人，是他们让你的人生与众不同；感激为难你的人，是他们磨炼了你的心志；感激绊倒你 的人，是他们强化了你的双腿；感激欺骗你的人，是他们增强了你的智慧；感激蔑视你的人，是他们警醒了你的自尊；感激遗弃你的人，是他们教会了你该独立。人生若要走向成功，有好多的阴影需要消除。必须消除自卑的阴影：自卑，是人生的一大阴影。我们要以一种平和的心态对待自己。不要总把注意力始终停留

11、在自己的短处上，你停留的时间越长，自卑心就越重，灰色的阴影就越多、 越浓。必须消除受挫的阴影：真正的强者，不但要学会在顺境中稳步前行，更重要的是学会消除逆境中的阴影。真正的强者，不会因幸运而沾沾自喜，固步自封，也不会因厄运而一蹶不振，昏 昏庸庸，而应该从逆境中找到光亮，时时校准自己前进的目标和方向，一往直前，从从容容。必须消除贪婪的阴影：知足者常乐，不知足者能进取，知足与不知足都蕴涵着辩证法的哲理。贪婪的人永不知足，寡欲的人一身轻松。人世间，凡事都想求全，但凡事不可能求全；凡事都应知足，因为只有知足，才能开开心心，才能挣脫贪婪的缰绳。假如过于贪婪，只会加重人们的心理负担，使自己永远处于无尽的烦

12、恼之中！必须消除无事生非的阴影：本来已经身家百万，你却奢求千万；本来已经儿女双全，你却奢求千金一对，成双儿男；本来已经事业有成，你还依然好高骛远。你贪欲无尽，你奢求无限；本是众人眼中的佼佼者，你却忧郁连连；本来圆圆满满，你却无事生非，庸人自扰，画牢自钻圈。你为何不能快快乐乐，阳光一点？！四季更替，不可改变；花开花落，顺其自然；月缺月圆，规律使然。若遇人生之阴影，要勇敢面对，积极消除。拥抱阳光，微笑向暖，你一定会快乐无限！一个成熟的人能握住自己快乐的钥匙，他不期待别人使他快乐，反而能将自己的快乐与幸福带给周围的人。著名专栏作家哈理斯和朋友在报摊上买报纸，朋友礼貌地对报贩说了声“谢谢”，但报贩却冷

13、口冷脸，没发一言。“这家伙态度很差，是不是？”他们继续前行时，哈理斯问道。“他每天都是这样的。”朋友说。“那么你为什么还是对他那么客气？”哈理斯问。朋友答：“为什么我要让他决定我的行为？”每个人心中都有把“快乐的钥匙”，但我们却常在不知不觉中把它交给别人掌管。一位女士抱怨道：“我活得很不快乐，因为先生常出差不在家。”她把快乐的钥匙放在先生手里。一位妈妈说：“我的孩子不听话，让我很生气！”她把钥匙交在孩子手中。男人可能说：“上司不赏识我，所以我情绪低落。”这把快乐钥匙又被塞在老板手里。婆婆说：“我的媳妇不孝顺，我真命苦！”这些人都做了相同的决定，就是让别人来控制自己的心情。当我们容许别人掌控我们

14、的情绪时，我们便觉得自己是受害者，于是，抱怨与愤怒成为我们唯一的选择。我们开始怪罪他人，并且传达一个信息：“我这样痛苦，都是你造成的，你要为我的痛苦负责！ ”这样的人使别人不喜欢接近，甚至望而生畏。生活，就是一种苦苦撑下去的历程，没有谁的生活一帆风顺，也没有谁的红尘一直岁月静好，有的是一路坎坷，一路磨难，和一路的成长。只是当你撑不下去的时候，请保留内心最真实的 温柔。其实，人这一生的所有，都是一种坚持。坚持让自己快乐，坚持让生活变好，坚持让自己不断地提升，坚持让生命变得丰富，让心灵变得富足想起看过的一幅漫画，一个人从十楼跳下，当她经过每一层邻居的窗口，她看见了每一家、每个人不为人知的那一面，也

15、看见了别人的不易和自己生活的幸福。可是，当她坠地，她又成 了所有不幸之人深思自己幸福的模板。只是她的幸福已经完结，别人照样经历着各种生活的不堪和不幸。这个世界就是这样，你以为的幸福从来都是在别人的眼睛里，而每个人真正的幸福或者不幸，往往都藏在心里。或许，我们在外人面前光鲜靓丽，却在某个时候，会被一句话或一首歌打动了心扉，触动了自己内心深处的柔软，让你再也控制不住情绪的波动。或许，生活的艰难在某一刻让你泪流满 面，却也会让你在哭过痛过之后，擦干眼泪依旧前行。人活在这世上，没有人能够真正体会你经历了怎样的生活、心灵的折磨，他们看到的只是一个人的表面。而生活的真实，却让你不得不一边崩溃着大哭，一边拼命地活着。是的，就是活 着。一个人只有经历了生死之间的纠缠和折磨，才会懂得：活着，才是一种苦苦撑下去的坚持。没有人可以帮到你，只有你自己才是自己躲雨的那个屋檐。所以最难熬的日子里，你要学会一 个人扛起所有的艰辛，一个人去面对生活所有的刁难，哪怕路途遥远，哪怕是一个个漆黑的长夜，你也要咬紧牙关地走下去，不负初心，不忘自己最初的本真你知道吗？有时候当你以为生活走到尽头的时候，总是会峰回路转；当你孤苦无依的时候，总有一个人默默地帮助你，帮你走出生命的关口，帮你走过那些泥泞的路途。所以，千万不要 放弃，只要活着，一切皆有可能。疲于奔命的时候，多