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1、西安市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位_申请时间_西安市人力资源和社会保障局印制单位名称机构代码法人代表所有制形式机构类别医院等级邮政编码单位地址职工医保管理部门联系人联系电话执业许可证号单位开户银行及账号卫生 技术 人员 构成总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科 室设 置及 病床 数科室床位数科室床位数科室床位数申 请内 容（申请单位印章）法人代表签字年月日市 人力 资源 和社 会保 障局 审查、几意 见（印章）年月日示范文本:惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：惠州市第九人民医院申请时间20042004 年 5 5 月 2121惠州市

2、劳动和社会保障局印制单位名称惠州市第九人民医院机构代码G B 4 3 2法人代表林国维所有制形式集体机构类别医疗医院等级二级邮政编码516001单位地址惠州市江北云山东路19号基本医疗保险管理部门惠州市劳动和社会保障局执业许可证号6887246联系人李少华联系电话2813458单位开户银行中国银行惠州分行银行帐号235648卫小计高级职称中级职称初级职称生技 术人 员构 成医生106392063护士130263552医技人员69122130其他人员46101010合计3518786155科 室设 置及 病床 数科室床位数科室床位数科室床位数急诊科10脑内科15内科10放射科10外科12妇产科13儿科21皮肤科14五官科10理疗科9妇科15检验科申 请内 容惠州市医疗保险医疗机构（申请单位印章）法人代表签字：2004

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