级医院评审培训内容汇总

1、医院评审要求培训内容汇一、培训流程:全年培训计划培训通知培训签到表现场照片培训课件培训考核试题及成绩培训笔记 二、培训要求:不同的培训，培训要求也不尽相同。部分培训，要求对培训内容完全掌握，在 评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢牢记住（如工 作制度.岗位职责.诊疗规范等入其余培训，应掌握考核试题内容，评审专家会 对该部分试题作抽査提问;考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10道选择（50分人5个判 断（20分），2个简答（30分）；评审期间培训试题被抽査时，必须回答正确。培 训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持续改进过程。、全院培训医务科需保留培训计

2、划、培训通知、签到表.现场照片、培训课件、培训考核 试题及成绩;培训个人需保留培训笔记;四.科室内培训科室内保留材料为除培训通知外其余6项。等级医院评审需要培训的内容章节评审条款需要培训的内容分类及要求第四、应 急管理开展灾害易损性分 析，明确医院需要应 对的主要突发事件 及应对策略A定期进行灾害易损 性分析，对应对的重点 进行调整，对相应预案 进行修订，并开展再培 训与教育。开展全员应急培训 和演练，提高各级、 各类人员的应急素 质和医院的整体应 急能力C医院有安全知识及 应急技能培训及考核 计划，定期对各级各类 人员进行应急相关法 律.法规、预案及应急 知识、技能和能力的培 训，组织考核。

3、B培训考核的内容涵 盖了本地区、本院需要 应对的主要公共突发事 件。1.院级安全知识 与应急技能； 有计划、培训、考 核；五、临 床医学 教育及 科研承担医学院校医学 生的临床教学和实 习任务或承担本地 区全科医师培养C承担对乡镇卫生院及 村卫生室的人员培训任 务。2院级乡医培训第章医院 服务一、预 约诊疗 服务建立与挂钩合作的 基层医疗机构的预 约转诊服务B有提高转诊质量的 相关培训和指导3院级：预约与转 诊制度流程二、门 诊流程 管理有门诊突发事件4预 警机制和处理预案， 提咼快速反应能力C有应急预案，包括 建立组织、设备配置.人员技术培训、通讯保 障、后勤保障等。1.门诊门诊突 发事件处

4、理预案 培训，门诊应急技能培 训见全院心肺复 苏培训三.急 诊绿色 通道管 理急诊医务人员经过 专业培训，能够胜任 急诊工作，考核达到 “急诊医师、护士技术和技能要求”加强急诊检诊、分 诊，及时救治急危重 症患者，有效分流非 急危重症患考）对急性创伤、农药中 毒、急诊分娩、急性 心肌梗死、急性脑卒 中、急性颅脑损伤、 高危妊娠孕产妇等 重点病种的急诊服 务流程与服务时限 有明文规定，能落实 到位医护人员能够熟练、 正确使用各种抢救 设备，掌握各种抢救 技能，包括心肺复苏 技能C 1、急诊医护人员全 部经过急诊专业培训， 能够胜任急诊工作，考 核达到“急诊医师、护 +技术和技能要求”, 有考核记

5、录。2.若设 急诊监护室，则固定医 师与护士均经ICl；专业 培训，技能考核合格。 3.有年度的培训计划 并组织落实。B对轮转的医师和护 士有上岗前质量与安 全工作培训与教育的 记录。A急诊科医护人员的 技能评价与再培训间隔 时间原则上不超过2 年，有记录。C检诊、分诊人员经过 培训，掌握履职要求。B有培训与教育，措施 落实到位。Cl有急诊医护人员技 能培训与考核，技能评 价与再培训相关制度， 并组织实施，对于培训 不合格人员实行离岗培 训。2、经培训后，医护 人员具备心肺复苏基础 理论、基本知识和操作 技能，正确使用急诊科 内的各种抢救设备。急诊急诊专业年 度培训计划（理论 与操作、各种设

6、备）计划、培训、考核、 再培训急诊分诊培训急诊重点病种的 急诊服务流程与 服务时限有科主任、护+长与 具备资质的质量控 制人员组成质量与 安全工作小组，并有 开展工作的记录有 能够显示，医院与科 室能定期评价，持续 改进效果的记录C对各项规章、制度、 规范等管理文件定期 研讨与修订，并有培 训、试用、再完善的程急诊规章制度 培训四、住 院、转 诊、转 科服务 流程管 理完善患者入院、出 院、转科服务管理工 作制度和标准，改进 服务流程，方便患者B有对员工进行服务 流程培训的相关制度 并执行，当服务流程变 更时对相关人员进行 再培训。4.全院住院服 务流程培训六、保 障患者 合法权益医院针对医务

7、人员 开展维护患者合法 权益、医患沟通等培 训，相关医务人员能 够知晓并遵循C对医务人员进行维 护患者合法权益、知情 同意以及告知方面培 训。5.全院医护加 强医患沟通，维 护患者知情权利七、投 诉管理）贯彻落实医院投诉 管理办法（试行）， 实行“首诉负责制”， 设立或指定专门部 门统一接受、处理患 者和医务人员投诉， 及时处理并答复投 诉人C定期对员工进行医 疗纠纷案例分析、医疗 安全教育培训及相关法 律法规培训和考试，有 奖罚措施。（侧重医患 沟通）6.全院医疗安全 法律法规、医院投 诉管理办法培训对员工进行纠纷防 范及处理的专门培 训，有记录C对员工进行纠纷防 范及处理的专门培训， 有完

8、整相关资料（每年 至少一次）°7.全院医疗纠 纷防范及处理培 训八、就 诊环境 管理落实创建“平安医 院”有措施，构建和 谐医患关系、优化医 疗执业环境有成效C开展相关的培训与 教育8.全院创建平安 医院培训四、执 行手卫 生规范，落 实医院 感染控 制的基 本要求）医护人员在临床诊 疗活动中应遵循手 卫生相关要求C对员工提供手卫生 培训9.全院手卫生 培训九、妥 善处理 医疗安 全（不 良）事 件）有主动报告医疗安 全（不良）事件的制 度与工作流程C有对员工进行不良 事件报告制度的教育 和培训。10.全院不良事 件报告制度一、医 疗质量 管理组织有健全的质量管理 体系，院长是第一责

9、 任人A院长从人力资源、 财力、管理技能培训方 面对各相关委员会开 展质量与安全管理活 动提供支持。二、医 疗质量 管理与 持续改 进执行医疗质量管理 制度，重点是核心制 度C有医院及科室的培 训，医务人员掌握并遵 循本岗位相关制度。11.全院核心制 度培训科室工作制度 及岗位职责培训有临床技术操作规 范和临床诊疗指南C对医务人员进行培 训，使医务人员掌握并 严格遵循本专业岗位相 关规范和指南开展医疗 工作。科室诊疗规范 及指南培训坚持“严格要求、严 密组织、严谨态度X 强化“基础理论、基 本知识、基本技能” 培训与考核落实患考安全目标开展防范医疗风险 确保患者安全的相 关知识、技能的教育 与

10、培训医院与职能部门领 导接受全面质量管 理培训与教育，至少 掌握1-2项质量管理 改进方法及质量管 理常用技术工具，改 进质量管理工作12.全院医护三 基培训 计划.培训制度 临床科室三基 培训13.全院患者安 全目标培训14.全院医疗 风险防范的工作 制度、流程、规 范、预案培训计 划、患者安全典 型案例重点科室医疗 风险防范培训15医院院领导 与职能部门管理 人员质量管理培 训C 1、有各专业.各岗 位“三基"培训及考核 制度。2、有根据不同 层次及专业的卫生技 术人员的“三基”培训 内容、要求.重点和培 训计划。B落实培训及考核计 划，在岗人员参加“三 基”培训覆盖率N95%。

11、C组织“患者安全目 标”相关制度的员工培 训与考核。员工对患者 安全目标的知晓率M 90% OC 1、有防范医疗风险 的相关教育与培训，其 中包括患者安全典型 案例的分析。2.有针 对共性及各科室专业 特点制定相关教育与 培训的课程内容，对重 点科室.重点岗位、重 点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风 险防范的工作制度、流 程.规范、预案等进行 培训的计划并实施。B对重点科室.重点 岗位、重点人群的培训 率大于85%。A对重点科室、重点 岗位、重点人群的培训 率大于95%。C医院领导与职能部 门管理人员接受全面 质量管理培训与教育。各科室质量与安全 管理小组成员，具有 相关质量管理技能

12、， 开展质量管理工作有全员质量与安全 教育和培训16全院各临 床、医技科室主 任及质控员质 量管理相关技能 培训17全院人员质 量与安全培训 有计划、有培训, 有记录四.临床路径与单病种质量管理与持续改进遵照循证医学原则， 结合本院实际，制定 本院执行文件，实施 教育培训18.全院相关科 室临床路径与单病 种质量管理教 育、培训五、住 院诊疗 管理与 持续改 进由具有法定资质的 医务人员为患者提 供病情评估/诊断 按照医院现行临床 诊疗指南、疾病诊疗 规范、药物临床应用 指南、临床路径，规 范诊疗行为规范使用与管理抗 菌药物19全院医护病 情评估培训20全院培训药 物临床应用指南、 临床路径2

13、1全院培训规 范使用与管理抗 菌药物C各临床、医技科室 质量管理小组人员，接 受质量管理相关技能 培训。C 1、根据年度质量与 安全管理目标，制定教 育培训计划。2.开展 院科两级的质量与安 全教育和培训，有记 录。B定期开展形式 多样的全员质量与安 全教育和培训。A培训效果明显。经 过培训，全员牢固树立 质*和安全意识，管理 人员能运用PDCA方法 持续改进质量管理工 作，员工能够主动参 与。C对相关的科室人员 实施“临床路径与单病 种质量管理”教育、培 训与考核，包括患者的 知情同意。C有对医务人员进行 患者病情评估的相关培 训。C对医务人员进行相 关培训与教育。C实行三级管理，临床 医师

14、经过培训、考核合 格后方可授予三级管理 的处方权。六.手术治疗管理与进由科主任、护+长与 具备资质的人员组 成质量与安全管理 小组，负责本科室医 疗质量和安全管理C进行质量与安全管 理培训与教育科室质量与安全 管理培训根据病历书写基本 规范九对住院病历 质量实施监控与评 价C将病历书写基本规 范作为医师岗前培训的 基本内容之一，医师知 晓率100%。22全院医师病 历书写基本规范 培训有患者病情评估与 术前讨论制度；C对相关岗位人员进 行培训。23全院手术科 室病情评估与术 前讨论制度培训在患者手术前履行 知情同意C对临床科室手术医 师进行相关教育与培 训。24全院手术科 室手术前履行 知情同

15、意培训有重大手术报告市 批制度C对临床科室手术医 师进行相关教育与培 训。25全院手术科室重大手术报告市 批制度培训有急诊手术管理措 施，保障急诊手术及 时与安全C对相关人员进行教 育与培训。26全院手术科 室急诊手术管理措 施培训按照外科手术部位 感染预防和控制技 术指南（试行）要 求并规范外科手术 部位感染的预防与 控制工作，有手术预 防性抗菌药物临床 应用的制度C对相关人员进行培 训。27全院手术科室外科手术预防性 抗菌药物临床应 用培训有科主任、护士长与 具备资质的人员组 成质量与安全管理 小组，并有开展工作 的记录C进行质量与安全管 理培训与教育。科室质量与安全 管理培训）有“非计划

16、再次手术 “的监测、原因分 析、反馈、整改和控 制体系C对临床手术科室医 师与护士培训。28全院手术科 室医护人员非计划再次手术制度与流程培训持续改七.麻与持续改进八.重症医学管理与持续改麻醉医师经过严格 的专业理论和技能 培训，完成继续教育C 1、麻醉医师经过严 格的专业理论27和技 能培训28,考核合格。2.每一位麻醉医师均 经心肺复苏高级教程 培训，能熟练掌握。跟 踪最新指南，及时更新 心肺复苏流程。29全院麻醉医师专业理论培训技能培训心肺复苏高级教程培训全身麻醉后的复苏 管理措施到位，实施 规范的全程监测B对麻醉复苏的医护 人员进行定期培训与考 核。麻醉科麻醉医护 定期培训建立术后、慢

17、性疼 痛、癌痛患者的镇痛 治疗管理的规范与 流程，能有效地执行C对参与疼痛评估与 治疗的相关医护人员 进行定期培训与考核。麻醉科麻醉及 疼痛医护人员 疼痛评估与治疗 定期培训开展质量与安全管 理培训（麻醉管理与 持续改进）C 1、依据医院质量与 安全管理计划，制定本 科室质量与安全培训 计划并实施。2.相关 人员知晓培训内容，掌 握并执行核心制度、岗 位职责.诊疗规范、技 术操作常规并严格遵 循。B对质量与安全管理 的培训重点内容进行 考核。麻醉科质量与安全培训 计划、培训、考核重症医学床位设置 与人力资源配置符 合重症医学科建设 与管理指南（试行） 的基本要求C医护人员经过专业 培训，掌握重

18、症医学的 基本技能要求，具备独 立工作能力。30院级重症医 学的基本技能专 业培训醉管理进染性疾病管理与持续改进）有重症医学科工作 制度、岗位职责和技 术规范、操作规程。 重症监护患者入住、 出科符合指证，实行“危重程度评分”有对上述制度、职责、 规范及标准、流程的培 训。（重症医学科各项 规章制度.岗位职责和 技术规范、操作规程； 重症医学科收住患者的 范伟1、转入和转出标准 及转出流程；入住重症 医学科的患者实行疾病 严重程度评估；储备药 品.一次性医用耗材管 理和使用的规范与流 程）重症医学科 工作制度、岗位职 责和技术规范、操 作规程等培训医护人员实行资格、 技术能力准入及授 权管理C

19、 1、对医护人员进行 重症医学专业理论和 技能培训，考核合格后 方可独立上岗。2.护 理员、保洁员经过相关 知识培训考核后上岗。A有定期考核与再培 训.再授权管理，保证 医护人员技术能力，呈 持续提高状态。重症医学科医护人员理论考核技能考核护理员、保洁员相关知识培训健全传染病防治与 医院感染管理组织 架构，完善管理制度 并组织实施C开展相关制度、规范 的培训。（感染管理相关 的制度、流程、岗位职 责、诊疗规范等）31院级院感科， 感染性疾病科，传 染病科感染管理相关制 度、流程、岗位职 贵、诊疗规范培 训根据相关法规要求 设置感染性疾病科， 其建筑规范、医疗设 备和设施，人员应符 合国家有关规

20、范C对医护人员进行相关 制度、规范的培训。同上九.感对感染性疾病科或 传染病分诊点工作 人员进行岗前培训按照医疗废物管理 条例要求，规范处 理医疗废物36有专门部门或专职 人员负责传染病疫 情报告与管理工作， 突发公共卫生事件 与传染病疫情监测 信息报告规范，实行 网络直报。定期对全体工作人 员进行传染病防治 知识和技能的培训 与传染病处置演练C 1、有感染性疾病科 或传染病分诊点工作 人员岗前培训计划，培 训内容至少包括：（1） 有关传染病防治的法 律.法规、部门规章. 工作制度。（2）感染 性疾病的流行病学、预 防.诊断、治疗、职业 暴露处理和防护等内 容。2、落实培训计划， 考核合格后方

21、可上岗， 对不合格人员实行离 岗再培训。A根据新颁布或修订 的规章规范定期对工 作人员进行再培训。C对相关人员进行培 训，医疗废物、污水处 理人员知晓相关规定并 能严格遵照执行。c有传染病疫情报告、 登记、核对以及奖惩等 相关制度并组织培训， 相关人员知晓有关规定。C 1.有全员传染病防 治知识和技能培训的 计划。2、定期开展传 染病防治知识和技能 培训，内容包括：（1） 传染病防治的法律、法 规、规章、技术操作规 范。（2）传染病流行 动态、诊断、治疗、疫 情报告.预防。（3） 传染病的处置规范与 处置流程。（4）职业 暴露的预防和处理等。感染性疾病科医 护人员岗前培训考核.再培训32院级院

22、感科， 感染性疾病科，传 染病科血液透析 科规范处理医疗废 物培训33院级院感科， 感染性疾病科，传 染病科传染病疫情报告、 登记.核对以及奖 惩等相关制度培34全院工作人员 传染病防治知识 和技能培训、演 练定期十、中 医管理 与持续 改进中医科设置符合卫 生部综合医院中医 临床科室基本标准 等法规基本要求C护+接受过中医药 知识技能岗位培训。中医科护士 中医药知识技能 岗位培训有中医科的工作制 度、岗位职责及体现 中医特色的诊疗规 范C根据中医特色，开 展培训与教育活动，并 有相关记录a中医科全体 中医科工作制 度、岗位职责、 诊疗规范培训十一、康复治 疗管理 与持续 改进制定康复相关的医

23、 疗文书书写要求、质 量控制标准、康复意 外紧急处置预案C对相关人员有上述 内容培训与考核（康复 相关的医疗文书书写要 求和质控标准，康复意 外紧急处置预案与流 程）。康复科全体康复相关医疗文 书书写要求、质量 控制标准、康复意 外紧急处置预案 培训十四、 药事和 药物使 用管理 与持续 改进根据医院功能任务 及规模，配备药学专 业技术人员，岗位职 责明确B 药学专业技术人员 参加毕业后规范化培训 和继续医学教育，符合 相关规定。药学专业技术人 员毕业后规范化培 训护+抄（转）录用药 医嘱及执行给药医 嘱遵守操作规程，必 须经过核对确保准 确无误C经过资格认定及相 关培训的护士方可执 行给药医

24、嘱。35全院护+医嘱处理操作规 范培训药师应按照处方管 理办法对处方进行 适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。医 院有可行的监督机 制与措施C 对药师进行定期 的、有针对性的药学技 能培训。B有差错分析制度和 改进措施。定期进行差 错防范培训。药学技术人员药学技能定期培 训差错防范培训 定期十五、验管理与持续改进建立完善抗菌药物 临床应用技术支撑 体系C对医院感染专业医 师.微生物检验专业技 术人员和临床药师的 培训和继续教育，提高 相关人员专业技术水 平。B临床药师在抗菌药 物临床应用中发挥作 用：（1）为医师提供 抗菌药物临床应用相 关专业培训。（2）对 临床科室抗菌药

25、物临 床应用进行技术指导。（3）参与抗菌药物临 床应用管理工作。36院级院感科 医师，微生物检 验技术人员、临 床药师、临床医 师抗菌药物临床应 用培训）严格医师抗菌药物 处方权限和药师抗 菌药物调剂资格管 理B Is医院对医师和药 师开展抗菌药物临床应 用知识和规范化管理培 训.考核工作有记录。2、 医师经培训并考核合格 后，授予相应级别的抗 菌药物处方权落实到每 名医师。3.药师经培训 并考核合格后，授予抗 菌药物调剂资格落实到 每名药师。37全院医师、 药师抗菌药物临床应 用知识和规范化 管理培训有完善的突发事件 管理应急预案，药学 人员可熟练执行C有突发事件药事管 理应急预案执行培训，

26、 相关人员熟悉预案流程 和岗位职责，可迅速配 合临床抢救。38全院药学人 员突发事件药事管理应急预案培训由科主任和具备资 质的人员组成的质 量与安全管理小组 负责质量与安全管 理工作B对从事质量和安全 管理的员工有质量管理 基本知识和基本技能培 训教育。有实验室安全管理 制度和流程C开展安全制度与流 程管理培训，相关人员 知晓本岗位的履职要 求。检验科全体人员 安全制度与流程 管理、岗位职责培 训实验室配置充分的 安全防护设施C对相关人员进行培 训。检验科全体人员 实验室安全防护 培训临床检实验室制定各种传 染病职业暴露后的 应急措施，并详细记 录处理过程B对实验室工作人员 进行职业暴露的培训

27、及 演练，并作相关记录。检验科全体人员 职业暴露的培训 及演练有明确的临床检验 专业技术人员资质 要求C医院若设置有“分子 生物学实验室、HIV初 筛实验室等”，则检验 人员经培训考核后持卫 生行政管理部门核发的 上岗证方可独立工作。（大型生化分析仪操作 人员考核后上岗）分子生物学实验 室、HIV初筛实验 室等检验人员 相关培训、考核不同实验室组织有 针对性的上岗、转 岗、定期培训及考 核，对通过考核的人 员予以适当授权C K不同实验室应组 织有针对性的上岗、轮 岗.定期培训及考核， 对通过考核的人员予以 适当授权。B有职能部门监督检 查，评价培训效果。A培训及考核记录完 整，有授权人员的定期

28、 评价，工作人员无超权 限范ffl操作。检验科不同实验室轮岗定期培训实验室与临床建立 有效的沟通方式B 定期对咨询情况和 沟通信息进行总结分 析，针对共性问题，开 展培训。39全院医护人员 检验科与临床沟 通、总结、培训会有完善的标本采集 运输指南，交接规 范，检验回报时间控 制等相关制度C对临床相关人员进 行定期培训。40全院护士标本采集、运输培 训定期有具备病理专业资 质的技术人员制作 细胞涂片、石蜡切 片、冰冻切片、免疫 组化，其质量与时限 复合相关规定C出具病理诊断报告 的医师具有临床执业医 师资格并具备初级以上 病理学专业技术职务任 职资格，经过病理诊断 专业知识培训或专科进 修学习

29、13年。B 1、继续教育与技能 培训人员$90%。2、对 技能培训考核不合格人 员，有再培训的记录。病理科病理诊断专业知 识培训培训、考核、再培 训病理管理与持续改进十七、像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十病理检查的质量管 理措施到位C有开展质量与安全 管理培训教育的相关制 度与程斥。病理科质量与安全管理 培训科室有必要的紧急 意外抢救要的药品 器材，相关人员具备 紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救 与支援的机制与流 程B科室人员熟悉紧急 意外抢救预案流程，相 关人员经过培训，具备 紧急抢救的能力。医学影像科紧急意外抢救流 程培训全院心肺复苏培训有受检者和工作人 员防护措施B有对新员

30、工进行放 射防护器材及个人防护 用品使用方法培训。A有员工定期进行放 射安全防护培训证书或 资料。医学影像科新员 工放射防护器材及 个人防护用品使 用方法培训有科室质量与安全 管理小组，能够用质 量管理工具，开展质 量与安全管理，持续 改进科室医疗质量C有质量与安全管理 工作方案，教育、培训 计划、质量与安全指标。医学影像科质量与安全管理 培训计划、培训依据输血管理的法 律、法规和临床输血 技术规范制定输血 管理文件C有组织全院性输血 相关的法律、法规、规 范、制度的培训记录。41全院医护、检 验科输血相关法律.法 规、规范、制度培 训医院有临床输血反 应处理规范和应急 用血预案、采集血标 本

31、等制度与流程，并 遵循C相关制度、流程的培 训与教育，并有记录。（输血不良反应处理规 范；应急用血预案；用 血申请流程，用血流程 和输血管理流程：有采 集血标本的流程）42全院医护、检 验科输血不良反应处 理规范;应急用血 预案；用血申请流 程,用血流程和输 血管理流程;采集 血标本的流程培 训输血科（血库）人员 结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定 要求工作人员具备输血、检 验.医疗.护理等专业 知识，并接受相关理论 和实践技能的培训和考 核。检验科输血.检验.医疗. 护理等相关理论 培训实践技能培训医学影十九、医院感 染管理 与持续 改进开展对临床医师输 血知识的教育与培 训，促进临床合理

32、用 血有临床输血过程的 质量管理监控及效 果评价的制度与流 程）有输血不良反应及 其处理预案，记录及 时、规范有医院感染管理培 训计划、培训大纲和 培训教材，实施全员 培训43全院医护 输血知识教育培 训1年1次 44全院护士 输血过程全方位 培训（血液管理制 度、输血过程） 45全院医护人 员.检验科 输血不良反应.应 急处理培训、再培 训；46全院职工医院感染管理培 训计划、培训大纲 和培训教材。不同人员不同内 容考核c为临床医师.护士提 供输血知识的教育与培 训，每年至少一次。C为患者输血的护士 须经输血过程的全方位 培训。C K监测输血的医务 人员经培训，能识别潜 在的输血不良反应症

33、状。2、由输血科（血库） 主任对相关人员进行确 定识别输血不良反应的 标准和应急措施的再培 训与教育。B科室能按照制度和 流程要求检查落实情 况，对存在问题及时整 改。有职能部门对相关 人员进行培训与教育后 考核的记录。C K有针对各级各类 人员的医院感染管理培 训计划、培训大纲和培 训教材。2有培训责任 部门，有针对不同人员 的培训内容，并有考核 记录。B K落实培训计划， 有完善的培训、考试及 考核管理，相关资料完 整O2、嬴励将培训及考核成 绩纳入个人绩效考核评 价中。A对培训效果进行追 踪与成效评价，培训后 的医务人员医院感染预 防与控制知识与技能达 到岗位要求。二十、化管理与持续改进

34、执行手卫生规范，实 施依从性监管C定期开展手卫生知 识与技能的培训，并有 记录。47全院手卫生知识及技能培训有预防多重耐药感 染措施培训C对临床医务人员和 微生物实验室或检验部 门的人员进行预防多重 耐药菌感染措施的培训 制度、培训计划及落实 措施。B有对培训效果追踪 总结，多重耐药菌感染 预防和控制有效。48全院医护、微 生物室，检验科 预防多重耐药菌 感染措施的培训 制度咅训计划及 落实措施有抗菌药物合理使 用的管理组织，有管 理制度C开展抗菌药物合理 使用相关知识培训和考 核，有记录。同前根据国家法规，结合 医院的具体情况，制 定全院和不同部门 的消毒与隔离制度C有对医务人员进行 相关知

35、识.消毒与隔离 技术的教育与培训，有 培训考核记录。49全院医务人员 消毒与隔离技术 培训、考核医、护.技岗位设置 满足医院功能与任 务要求C医师、护士和技师应 具短期培训经历（例如， 有3个月以上=级医院 血液透析工作经历或培 训经历）。有血液透析患者登 记及病历管理制度C病历书写规范，有培 训与教育。血液透析科病历书写规范培 训有设备的操作规范 与设备维护制度C有设备的操作规范， 使用者经过培训。血液透析科 设备操作规范.维 护制度培训血液净三.病历（案）管理与持续改进有紧急意外情况与 并发症的紧急处理 预案C K有紧急意外情况 （停电、停水、火灾、 地震等）的处理预案。 有常见并发症（透

36、析中 低血压、肌肉痉挛、恶 心和呕吐、头痛、胸痛 和背痛、皮肤瘙痒、失 衡综合征、透析器反应. 心律失常、洛血、空气 栓塞、发热、透析器破 膜.体外循环凝血）的 紧急处理流程。2、对上 述内容有培训，相关人 员均能熟练掌握。血液透析科医护 紧急意外情况处 理预案;常见并发 症紧急处理流程 培训对从事血液透析器 复用的人员资质有 规定C从事血液透析器复 用的人员必须是护士、 技术员或经过培训的专 门人员。复用人员经过 充分的培训及继续教 育，能理解复用的每个 环节及意义，能够按照 每个流程进行操作，并 符合复用技术资格要 求。血液透析科 透析器复用制度 及各个流程培训制定病案管理、使用 等方面的

37、制度、规 范、流程等执行文 件。并对相关人员进 行培训与教育B 1.有人员培训的规划 A1、病案管理人员均接 受规范培训，并有记录。病案室病案管理、使用制 度、规范、流程制 度有病历书写基本规 范的实施文件，发 至每一位医师C 1、病历书写作为医 师岗前培训的主要内容 之一。2、有病历书写的 相关培训与训练计划。B有实施培训与训练 的完整记录、考核资料。 A新员工岗前培训和 住院医师三基训练覆盖 率$95%,病历书写考核 合格率295%。50全院医师 病历书写培训 有计划、有实施、 有考核 岗前培训十)采用卫生部发布的 疾病分类ICD-10与 手术操作分类 ICD-9-CM-3,对出院 病案进

38、行分类编码C有疾病分类与手术 操作分类编码培训计 划。B落实培训计划，提供 技术支持，提升培训与 教育质量。51全院医师疾病分类与手术 操作分类编码培 训有制度和程序保障 “住院病历首页”各 项信息填写、录入正 确可靠C对相关人员进行培 训，其熟知“住院病历 首页”各项信息的定义。52全院医师“住院病历首页” 填写培训一、依 法执业医院开展法律法规 教育，有教育评价C 1、有法律法规培训 计划、课程安排及相关 资料。2、每年至少开展 2次法律法规全员培 训。3.新员工经卫生法 律法规培训，考核合格 后方可上岗。B进行培训教育评价， 提高培训效果。53全院职工 法律法规培训 计划、课程安排及 相

39、关资料每年至少2次。岗前培训制定完整的医院管 理规章制度、岗位职 责和诊疗规范。定期 对职工进行培训与 教育，提高职工认真 履行本岗位职责及 执行相关规章制度 自觉性。C开展全员培训教育， 提高员工执行规章制度 及履行本岗位职责的白 觉性。54全院职工 核心制度培训 定期 科室工作制度、岗位职 责培训二、明 确管理 职责与 决策执行机制，实 行管理 问责制医院与科室领导掌 握现行的有关法律 法规和部门规章，并 能够定期参加管理 技能培训，学握管理 技能C 1、医院定期组织各 级管理人员参加法律法 规、管理知识教育与技 能培训。2、相关管理人 员接受培训人数不少于 80%,每人每年不少于 12个

40、学时。55全院各级管理 人员法律法规、管理知 识培训每人每年不少于12个学时医院管理A.财 务与价 格管理五、信 息与图 书管理四.人 力资源 管理实行卫生专业技术 人员岗前培训制度。贯彻与执行中华人 民共和国劳动法等 国家法律法规的要 求，建立与完善职业 安全防护与伤害的 措施、应急预案.处 理与改进的制度，上 岗前有职业安全防 护教育信息系统专职技术 人员配置合理并有 专业培训执行相关法律法规， 财务管理制度健全， 财务管理体质和机 构设置合理财务管理人员配置 合理，岗位职责明确C K有新员工岗前培 训制度。2.有卫生专业 技术人员轮岗、转岗的 上岗前培训制度。3、有 指定的职能部门负责相

41、 应的岗前培训工作。B K有针对不同培训 要求制定的岗前培训大 纲.教学计划。2.有培 训考核记录并将考核结 果列入个人技术档案。3、有完整的岗前培训资料。A有岗前培训教学质 量评价和岗前培训的效 果评价，持续改进岗前 培训工作。 C有职业安全防护的 教育培训。C有人员录用.教育培 训.授权审批、人员离 岗和人员考核制度。B专职技术人员每年 专业技术培训时间不低 于20学时。B定期开展财务管理 制度的培训与教育，对 更新后财务管理制度有 培训的记录。B有人员业务培训计 划和执行记录。A重要岗位有轮转机 制，转岗前进行新岗位 上岗培训。56全院岗前培训大纲、培 训教学、考核57全院职工职业安全防护培 训岗前培训信息科专业技术培训 每年专业技术培 训时间不低于20 学时。财务科财务管理制度培 训更新后再培训财务科业务培训计划. 转岗培训七.医七.后勤保障建立以病人为中心 导向、根植于本院服 务理念，并不