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常州市生育服务联系单申领表申请人姓名出生年月身份证号码结婚年月户籍地地址或工作单位夫户籍地：工作单位：妻户籍地：工作单位：现居住地区（市）街道（镇）申领埋由1、双方均为初次生育口2、已领取批准再生育一个孩子生育证匚I（请在以上对应条件上打“2”）申领人签名：年月日男方单位或村（居）会意见年月日女方单位或村（居）会意见年月日发放机构意见（盖章）年月日备注注：1、办理机构：市区户籍的到女方户籍地的镇（街道）计划生育部门办理。2、提供材料：（1）男女双方居民身份证；（2）男女双方的户籍簿或户籍证明；（3）结婚证；（4）双方均未生育的新婚夫妻由工作单位或村（居）委会出具证明，或实行个人声明；照顾再生育的对象提供批准再生育一个孩子生育证。附件2：申请人未生育子女状况声明本人姓名，身份证号码，出生于年月_日。本人在此声明之前从未生育过孩子。本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律责任。声明人：年月日申请人未生育子女状况声明本人姓名，身份证号码出生于一年月一日。本人在此声明之前从未生育过孩子。本人保证以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律责任。声明人:年月日

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