首都医科大学附属北京同仁医院等6家定点医疗机构医院制剂增补内容

1、首都医科大学附属北京同仁医院等6 家定点医疗机构诊疗项目增补内容计自编 诊疗项目名量收费标准物价备注报销种类负码称单报销限制内容比位例首都医科大学附属北京同仁医院青光眼滤过1例术视网膜增殖2例膜剥脱术黄斑前膜、3 视网膜内界例膜剥脱术耳鼻喉科术4例中导航系统连续性血液小5净化时颈内动脉海1人绵窦瘘栓塞次术经皮穿刺脑2人血管腔内球次囊成形术经皮穿刺脑3人血管腔内溶次栓术经皮穿刺脑4人血管腔内支次架置入术440 元特殊材料、特殊器械、卫生1000 元材料费和等级医院加收费用按有关1000 元规定执行3000 元管路、滤器、穿刺针、置换液、透析液、50 元药品按实际消耗和有关作价办法另收首都医科大学

2、宣武医院4000 元4000 元其他有关收费按导管科内容说明执5000 元行5000 元甲类0%甲类0%甲类0% 适 1 、鼻窦及前颅底骨源性肿瘤；乙类8%2、经鼻入路垂体瘤手术。 适 急性脏器衰竭乙类8%患者抢救期使用。乙类8%乙类8%乙类8%乙类8%5颅内动脉瘤人6000 元乙类8%栓塞术次经皮穿刺脑人6血管腔内化3000 元乙类8%次疗术北京大学第三医院1电视关节镜例296 元甲类0%检术包括内镜等消耗费用。不2电视关节镜例1000 元再加收卫生甲类0%手术加收材料费、不与医院等级挂钩。一次性使用等离子冷消手术刀头按3融术（低温例200 元进价加 5%另甲类0%等离子消融行收费，关节术）

3、镜按相关规定另行收费。光学相干眼人4底断层成像200 元甲类0%次（ OCT）5数字化 X光张10 元含胶片费甲类0%牙片成像1、基本手术费按每例1300 元收费，医院等级加收费用、卫生材料费按手十二指肠镜术有关规定另行收费。2、十二指肠镜6下乳头切开例 下乳头切开（取石）术用扩张（取石）甲类0%（取石）术球囊、取石器、三腔切开器（刀）、导丝、电切刀，按实际进价加5%，并按实际使用次数摊销后另行收费。7超声止血刀例600 元甲类 适 肝脏及肾脏手（超晰迅）0%术8LT-A 肿瘤人100 元甲类0%标记物检测次非小细胞肺（基质蛋白）癌抗原快速诊断铜离子电化人一次性离子 适 以出血为主要8% 症状

4、的、度痔9260 元乙类学治疗仪次针另收疮首都医科大学附属北京友谊医院卫生材料和1肝动脉强化例基本手术费 500 元医院等级加甲类0%灌注术收费用按有关规定执行尿核基质蛋人2白22浓度180 元甲类0%次测定3电视椎间盘例可在规定手术费基础上加收1000 元甲类0%镜手术4胰蛋白酶原人45 元急性胰腺炎甲类0%次1、基本手术费按每例 1300 元收费，医院等级加收费用、卫生材料费按手十二指肠镜术有关规定另行收费。 2、十二指肠镜5下乳头切开例 下乳头切开（取石）术用扩张（取石）甲类0%（取石）术球囊、取石器、三腔切开器（刀）、导丝、电切刀，按实际进价加5%，并按实际使用次数摊销后另行收费。1、

5、基本手术费按每例 380 元收费，医院等级加收费用、卫生材料费按有关电视经皮胆规定另行收费。 2、经皮胆道镜取石术6例 用取石篮（网）、扩张球囊（取石）、甲类0%道镜取石术蓝型异物钳、碎石器，按实际进价加5%，并按实际使用次数摊销后另行收费。7肾动脉造影人1000 元乙类8%次8连续性血液小50 元管路、滤器、乙类 适 急性脏器衰竭净化时穿刺针、置换8%患者抢救期使用。液、透析液、药品按实际消耗和有关作价办法另收中国医学科学院北京协和医院管路、滤器、穿刺针、置换连续性血液小液、透析液、 适 急性脏器衰竭50 元药品按实际乙类1时8%净化消耗和有关患者抢救期使用。作价办法另收北京大学人民医院1、

6、基本手术费按每例1300 元收费，医院等级加收费用、卫生材料费按手十二指肠镜术有关规定另行收费。2、十二指肠镜1 下乳头切开例 下乳头切开（取石）术用扩张（取石）甲类0%（取石）术球囊、取石器、三腔切开器（刀）、导丝、电切刀，按实际进价加5%，并按实际使用次数摊销后另行收费。1、基本手术费按每例380 元收费，医院等级加收费用、卫生材料费按有关电视经皮胆规定另行收费。2、经皮胆道镜取石术例 用取石篮（网）、扩张球囊（取石）、甲类0%2道镜取石术蓝型异物钳、碎石器，按实际进价加5%，并按实际使用次数摊销后另行收费。 适 必须同时符乙类。 最高合以下适应症： 1、高能超声体人按 30000 元腹盆

7、腔恶性肿瘤；3000 元纳入医疗8% 2、无法进行手术治3次外聚焦热疗保险基金疗；3、无法进行放支付范围。射治疗； 4、无法进行化学治疗。首都医科大学附属北京同仁医院等6 家定点医疗机构医院制剂增补内容编码 制剂名称剂型规格价格首都医科大学附属北京同仁医院1洗必泰溶液溶液剂1%500ml9.7元2复方硫洗剂洗剂100ml4 元3含氯石灰硼酸溶液溶液剂500ml2.4元4甲醛溶液溶液剂4%500ml5 元5可卡因阿托品注射液注射剂4ml3 元6利多卡因注射液注射剂2%100ml7.5元7利凡诺溶液溶液剂0.1%500ml5 元8链霉素皮试液注射剂1mg/ml5ml2 元9硫霜霜剂5%20g4 元

8、10氯化钾溶液溶液剂10 100ml2.5元11硼酸溶液溶液剂3 200ml2.74元12青霉素皮试液注射剂500 单位 /1ml5ml2.3元13胃蛋白酶合剂合剂200ml6 元14新福林滴眼剂滴眼剂1%5ml2.2元15新福林滴眼剂滴眼剂5%10ml2 元16丁卡因软膏软膏0.5%20g2.4元17盐酸乙基吗啡滴眼液滴眼液5 5ml9 元18碳酸氢钠溶液剂3%200ml2.6元19磺胺嘧啶银眼膏剂5g1.9元20丹苓颗粒剂12g*1244元21碳酸氢钠氧化锌油剂30g1.3元22复方硫酸锌滴眼剂10ml1.6元23复方氧氟沙星滴眼剂8ml7.5元24可路马林滴耳剂10ml0.9元25诺氟沙

9、星滴眼剂10ml1.5元26复方依沙吖啶软膏剂20g2.2元27环丙沙星鼻腔冲洗液0.3%500ml9.4元28伤痛酊酊剂100ml13.5元29分枝杆菌多糖注射剂45ug:1ml45元30熊胆鼻腔喷雾剂喷雾剂15ml25元31鼻康胶囊40 粒14元32熊胆滴耳液滴耳液160mg:8ml15元33色羟丙钠鼻腔喷雾剂喷雾剂15ml15元34耳聪颗粒剂3.5g*10 袋14.5元35黄芩鼻腔冲洗液溶液剂5g:500ml24元36复方黄精胶囊0.3g*40s12元37鼻舒喷雾剂15ml14.86 元首都医科大学宣武医院1青霉素皮试液注射剂5ml2.3元2链霉素皮试液注射剂5ml2 元3骨蜡软膏剂10

10、0g6.5元4生发酊酊剂100ml3 元北京大学第三医院1阿托品注射液注射剂1%,10ml2.98元2阿托品注射液注射剂1%,1ml1.83元3氨薄荷醑醑剂60ml5 元4醋酸氯己定溶液溶液剂0.05%,500ml5 元5链霉素皮试液注射液1mg/ml,5ml2 元6青霉素皮试液注射剂500 单位 /ml,5ml2.3 元7丁卡因溶液溶液剂1%,10ml2.24元8丁卡因溶液溶液剂1%,200ml12 元9复方二氧化钛软膏30g7.8元10皮肤洗剂洗剂100ml5.32元11皮肤洗剂洗剂200ml8.38元12双氯芬酸钠乳膏3%， 25g2.99元13灭菌碘化钾溶液剂2%, 200ml6.75

11、元14平衡盐水溶液剂500ml6.14元15关节冲洗液溶液剂500ml8.62元首都医科大学附属北京友谊医院1氨薄荷醑醑剂30ml3 元2补骨脂酊酊剂60ml2.6元3二氧化钛软膏软膏剂20g5 元4复方金霉素软膏软膏剂5g1.5元5复方水杨酸火棉胶火棉胶剂10ml2 元6煌绿酊酊剂1 10ml1.4元7硫代硫酸钠溶液溶液剂20 100ml3.1元8氯卡麻滴鼻液滴鼻剂10ml4.5元9氯霉素氢化可的松滴耳液滴耳剂10ml1.8元10葡萄糖酸锌合剂合剂100ml5 元11水杨酸洗剂洗剂2 60ml3 元12远志碘化钾合剂合剂100ml3.8元13脲硼滴耳液滴耳液10ml1 元14薄荷滴鼻液滴鼻液10ml1 元15复方溴咖合剂溶液剂100ml2.7元16复方氧氟沙星喷鼻剂10ml4.5元17利咽合剂合剂45ml8 元18调