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入学体检表姓需性别2年 月曰婚？否半身一寸脱帽相片（可打印电子版ll）八八z体检医院盖章文化程度A民族职业籍贯现住所及 联系电话原毕业学 校或工作 单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）五官科眼裸眼%视力右矫正 视力右矫正度数：医师意见 （签字）左左矫正度数：K他眼病色觉 检查耳听力右米%耳疾医师意见（签字）左米鼻嗅觉鼻及鼻 窦疾病咽喉口腔唇腭门齿口吃医师意见 （签字）H他1外科身长cm体重kg皮肤医师意见 （签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关iV平跖足其他Y内科血压心率医师意见 签字 发育及 营养状况巾经及 精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检査 （要附化验单据）肝功胸部放射线 检 查医师签字：其它检査医师签字：体检结论负责医师签字：（盖章）体检医院 意见体检医院：（盖章）备注体检日期：年 月 日

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