国境口岸卫生许可证申请书

1、国境口岸卫生许可证申请书单位名称：全称并盖章（名称应与营业执照严格一致。不盖章或复印章无效）注册土也址：（同于营业执照上注册地址）_生产经营地址：（具体牛产的详细地址，多个地址要全部列出）由 1$政编码：_联系人：_联系电话：_ 传真:_电了邮件：_（申请单位没有电了邮件可不填）_申请日期:_ 年_月_日国家质量监督检验检疫总局监制填写说明1、 填写要求实事求是，不得弄虚作假。2、 填写时要用签字笔或钢笔，文字要求简练、清楚，不得有涂 改现象，空格处以“无”字填写。填写如纸张不够，可自行附页。3、 单位名称应填笃金称，应打工商行政管理部门核发的营业执 照名称相同。4、 申请书封面须加盖公章。5

2、、 本书由申请者填写后交指定检验检疫机构。6、 “屮请许可项填写屮请生产经营范围和种类。7、 “川报材料及保密要求”栏屮“”划“V”。“卫生设施” 栏屮已具备的请在“”屮划“V ”并注明数量。不具备的请在“” 中划“X”。8、 该中请卩用于首次卫生许可中请、期满延续和变更中请。行业基本情况单位名称单位地址原卫生许可证（首次申请 不需填写）经济性质乍人或代表巾位负责人单位成立时间企业代码服务人员人数应体检人数占地面积建筑面积固定资产（力元）竣丁验收 认可书 （证）是否通过体系 认证、验证（证书号）申请许可申请许可项目:申报材料及保密要求：卫生制度从业人员名单卫生设施：通风设施：口通风机台口空调机

3、台洗消设施：口紫外灯只 口消冷池个 口消毒柜台消毒蒸柜台口洗衣机台更衣设施：二次供水设施：口垃圾密闭设施：其他：申请单位上级主管部门意见：（公章）年 月曰（此页用于营业范围为服务行业的申请）企业 基本 情况单位名称单位地址原卫生许可证（首次申请 不需填写）经济性质法人或代表卜位负责人建厂时间企业代码职工人数应体检人数占地面积建筑面积1占1定资产（万元）竣工验收 认可书 （证）是否通过HACCP体系 认证、验证（证书号）申请许申请许可项目:申报材料及保密要求：卫生制度从业人员名单可情况卫生设施：冷藏设施：口冷藏柜台口冰箱台消毒设施：口紫外灯只口消毒池个口消毒柜台消毒蒸柜台口洗碗机部降温设施：空调

4、（冷荤间）台二次更衣设施：口垃圾密闭设施：口其他：申请单位上级主管部门意见：（公章）年 月曰（此页川于营业范I韦I为食品生产经营的申请）场 库业 基本 情况单位名称单位地址原卫生许可证（首次申请 不需填写）经济性质法人或代农单位负责人职匚人数应体检人数占地而积堆场/仓库而积固定资产（万元）竣丁验收 认可书 （证）检验检疫场地无有（其中蒸熏专用场地而 积： ）申请许可情况经营范围 一般集装箱冷藏集装箱 一般出入境货物储存食品进口废物（料）危险货物其他（）卫生制度：口消杀灭药械：口三防设施：纱门、纱窗或者塑料门帘；木门下端装有金属防鼠板下水道口处有金属隔栅防尘防雨设施：口卫生管理人员：口垃圾密闭设施：口其他：申请单位上级主管部门意见:（公章）_ 年_月_口（此页川于营业范围为储存场地的申请）以下备栏rh检疫官员填写申请书接收人_日期_初审_ 日期_审批许可项目:主办人